Заявление об оплате услуг по погребению

(приложение N 5 к Порядку, утв. Приказом Министра обороны РФ от 07.11.2024 N 685)
Редакция от 07.11.2024 — Действует с 07.12.2024
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 07.12.2024) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Министра обороны РФ от 07.11.2024 N 685

Приложение N 5
к Порядку погребения погибших (умерших)
военнослужащих, граждан, призванных
на военные сборы, граждан, пребывавших
в добровольческих формированиях, граждан,
уволенных с военной службы, инвалидов
Великой Отечественной войны и инвалидов
боевых действий, участников Великой
Отечественной войны, ветеранов боевых
действий, ветеранов военной службы,
оплаты услуг по погребению, а также
по изготовлению и установке им памятников
(намогильных сооружений, надгробий)

Рекомендуемый образец

Командиру воинской части (руководителю организации, военному комиссару)
       
  (наименование воинской части (организации,
       
  субъекта Российской Федерации)
  от   ,
    (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,
       
  осуществившего погребение погибшего (умершего)
  проживающего по адресу:
     
     
  Телефон:  

ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОПЛАТЕ УСЛУГ ПО ПОГРЕБЕНИЮ

Прошу оплатить мне услуги по погребению в сумме             руб.         коп. в связи с погребением погибшего (умершего)                  
                                                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                                                               
погибшего (умершего)

Категория погибшего (умершего) (проставить отметку в соответствующем квадрате):

военнослужащий                                                                  
                                                                               
  гражданин, призванный на военные сборы                                      
                                                                               
  гражданин, пребывавший в добровольческом формировании                                  
                                                                               
  гражданин, уволенный с военной службы                                        
                                                                               
  инвалид Великой Отечественной войны                                                    
                                                                               
  инвалид боевых действий                                                      
                                                                               
  участник Великой Отечественной войны                                                        
                                                                               
  ветеран боевых действий                                                  
                                                                               
  ветеран военной службы                                              
Дата гибели (смерти) погибшего (умершего)                                                              
Дата и место погребения погибшего (умершего)                                                            
                    (дата погребения,
                                                                               
государство, населенный пункт, наименование кладбища (крематория),
                                                                               
номер участка (сектора), ряда, могилы (ячейки)
                                                                               
Оплату услуг по погребению прошу произвести по следующим реквизитам:                                        
номер счета                                                                          
наименование банка                                                                      
корреспондентский счет банка                                                                    
БИК                     ИНН                       КПП                          
                                                                               
К заявлению прилагаю следующие документы:                                              
1.                                                                              
2.                                                                              
3.                                                                              
4.                                                                              
5.                                                                              
6.                                                                              
7.                                                                              
"___"___________ 20__ г.  
  (подпись, фамилия, инициалы)
Расписку-уведомление получил:  
  (дата, подпись, фамилия, инициалы)

(линия отреза)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для оплаты услуг по погребению
                                                                               
Заявление                                                                          
      (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,
                                                                               
осуществившего погребение погибшего (умершего)
и указанные в заявлении документы в количестве         штук на           листах приняты "___"___________ 20__ г.                  
                                                                               
Регистрационный номер заявления                                                                  
                                                                             
(должность, подпись, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление)
 
(телефон)