Заявление

(приложение N 4 к Порядку, утв. приказом МВД РФ от 17.10.2024 N 613)
Редакция от 17.10.2024 — Действует с 30.11.2024
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 30.11.2024) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа МВД РФ от 17.10.2024 N 613

Приложение N 4
к Порядку погребения погибших (умерших)
сотрудников органов внутренних дел
Российской Федерации, граждан
Российской Федерации, уволенных со службы
в органах внутренних дел, органах
по контролю за оборотом наркотических
средств и психотропных веществ и органах
налоговой полиции, с военной службы
из внутренних войск, инвалидов
Великой Отечественной войны и инвалидов
боевых действий, участников
Великой Отечественной войны, ветеранов
боевых действий, ветеранов военной службы,
оплаты услуг по погребению, а также
по изготовлению и установке им памятников
(намогильных сооружений, надгробий)

Рекомендуемый образец

                                    В                            
                                        (наименование органа, организации, подразделения МВД России)  
                                      от                           ,
                                        (фамилия, имя, отчество (при наличии)  
                                      проживающего (проживающей)                
                                      по адресу                         ,
                                      паспорт           выдан            
                                          (серия, номер)     (кем выдан,  
                                                                  ,
                                      дата выдачи)  
                                      действующего (действующей) от имени (при необходимости)      
                                                                  ,
                                      (наименование юридического лица)  
                                      на основании (при необходимости)                
                                                                   
                                      (документ,  
                                                                   
                                      подтверждающий полномочия представителя  
                                                                  ,
                                      юридического лица)  
                                      тел.                            

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,                                                                             ,
  (фамилия, имя, отчество (при наличии)  
прошу оплатить в соответствии с подпунктом 1 пункта 4 статьи 11 Федерального закона от 12 января 1996 г. N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле" расходы на услуги по погребению, понесенные мной (юридическим лицом, представителем которого я являюсь) в связи с погребением погибшего (умершего)  
                                                                               
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата гибели (смерти)  

Ранее социальное пособие, установленное статьей 10 Федерального закона от 12 января 1996 г. N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле", пособие на погребение в соответствии с пунктом 21 постановления Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 22 сентября 1993 г. N 941 "О порядке исчисления выслуги лет, назначения и выплаты пенсий, компенсаций и пособий лицам, проходившим военную службу в качестве офицеров, прапорщиков, мичманов и военнослужащих сверхсрочной службы или по контракту в качестве солдат, матросов, сержантов и старшин либо службу в органах внутренних дел, федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, органах принудительного исполнения Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семьям в Российской Федерации" или денежные средства на оплату услуг по погребению погибшего (умершего) не получал (не получала) (указывается лицами, имеющими право на указанные пособия), похороны погибшего (умершего) за счет государства не осуществлялись.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.  
2.  
 
3.  
"___" _________ 20__ г.        
    (подпись)   (инициалы, фамилия)
Копии документов с подлинниками сверил.
         
(должность)   (подпись)   (инициалы, фамилия)

"___" _________ 20__ г.