Заявление

(приложение N 5 к Порядку, утв. приказом МВД РФ от 17.10.2024 N 613)
Редакция от 17.10.2024 — Действует с 30.11.2024
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 30.11.2024) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа МВД РФ от 17.10.2024 N 613

Приложение N 5
к Порядку погребения погибших (умерших)
сотрудников органов внутренних дел
Российской Федерации, граждан
Российской Федерации, уволенных со службы
в органах внутренних дел, органах
по контролю за оборотом наркотических
средств и психотропных веществ и органах
налоговой полиции, с военной службы
из внутренних войск, инвалидов
Великой Отечественной войны и инвалидов
боевых действий, участников
Великой Отечественной войны, ветеранов
боевых действий, ветеранов военной службы,
оплаты услуг по погребению, а также
по изготовлению и установке им памятников
(намогильных сооружений, надгробий)

Рекомендуемый образец

                                    В                            
                                        (наименование органа, организации, подразделения МВД России)  
                                      от                           ,
                                        (фамилия, имя, отчество (при наличии)  
                                      проживающего (проживающей)                
                                      по адресу                         ,
                                      паспорт           выдан            
                                          (серия, номер)     (кем выдан,  
                                                                  ,
                                      дата выдачи)  
                                      действующего (действующей) от имени (при необходимости)      
                                                                  ,
                                      (наименование юридического лица)  
                                      на основании (при необходимости)                
                                                                   
                                      (документ,  
                                                                   
                                      подтверждающий полномочия представителя  
                                                                  ,
                                      юридического лица)  
                                      тел.                            

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,                                                                             ,
  (фамилия, имя, отчество (при наличии)  
прошу оплатить в соответствии с подпунктом 2 пункта 4 статьи 11 Федерального закона от 12 января 1996 г. N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле" расходы на изготовление и установку памятника (намогильного сооружения, надгробия), понесенные мной (юридическим лицом, представителем которого я являюсь) в связи с погребением погибшего (умершего)  
                                                                               
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата гибели (смерти)  

Оплата расходов на изготовление и установку памятника (намогильного сооружения, надгробия) мне (юридическому лицу, представителем которого я являюсь) ранее не производилась.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.  
2.  
3.  
"___" _________ 20__ г.        
    (подпись)   (инициалы, фамилия)
Копии документов с подлинниками сверил.
         
(должность)   (подпись)   (инициалы, фамилия)

"___" _________ 20__ г.