Форма к вариантам 7, 8

"Заявление о предоставлении услуги "Внесение декларации промышленной безопасности в реестр деклараций промышленной безопасности"" (приложение N 2 к Административному регламенту, утв. приказом Ростехнадзора от 28.01.2025 N 28)
Редакция от 28.01.2025 — Действует с 22.02.2025
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 22.02.2025) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Ростехнадзора от 28.01.2025 N 28

ФОРМА к вариантам 7, 8

Наименование Органа власти
     
  Наименование должности должностного лица Органа власти
     
  Фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица
  Органа власти    
     

Заявление
о предоставлении Услуги "Внесение декларации промышленной безопасности в реестр деклараций промышленной безопасности"

Прошу внести декларацию промышленной безопасности в реестр деклараций промышленной безопасности.

Сведения о декларации промышленной безопасности:

наименование декларации промышленной безопасности:

;

разработчик декларации промышленной безопасности:

.
(полное наименование и (или) сокращенное (при наличии), основной государственный регистрационный номер (ОГРН) - для юридического лица; фамилия, имя и отчество (при наличии) основной государственный регистрационный номер (ОГРИП) - для индивидуального предпринимателя; идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

Декларация промышленной безопасности предоставляется впервые (повторно):

.
(предыдущий номер декларации промышленной безопасности в реестре деклараций промышленной безопасности, причина повторного предоставления декларации)  

Декларация промышленной безопасности представляется повторно в связи с:

истечением десяти лет со дня внесения в реестр деклараций промышленной безопасности последней декларации промышленной безопасности;
   
  увеличением более чем на двадцать процентов количества опасных веществ, которые находятся или могут находиться на опасном производственном объекте;
   
изменением требований промышленной безопасности к мерам и мероприятиям, указанным в пункте 1 статьи 14 Федерального закона от 21 июля 1997 г. N 116-ФЗ "О промышленной безопасности опасных производственных объектов";
 
  предписанием федерального органа исполнительной власти в области промышленной безопасности или его территориального органа в случае выявления несоответствия сведений, содержащихся в декларации промышленной безопасности, сведениям, полученным в ходе осуществления федерального государственного надзора в области промышленной безопасности;
 
  инициативой юридического лица, эксплуатирующего опасный производственный объект.

Сведения об опасном (опасных) производственном (производственных) объекте (объектах), на которые разработана декларация промышленной безопасности:

наименование опасного (опасных) производственного (производственных) объекта (объектов):

 
  ;

регистрационный (регистрационные) номер (номера) опасного (опасных) производственного (производственных) объекта (объектов), зарегистрированного (зарегистрированных) в государственном реестре опасных производственных объектов (при наличии):

;

наименование и общее количество опасных веществ на опасном (опасных) производственном (производственных) объекте (объектах):

;

класс (классы) опасности опасного (опасных) производственного (производственных) объекта (объектов):

.

Регистрационный номер заключения экспертизы промышленной безопасности в реестре заключений промышленной безопасности (для декларации промышленной безопасности в составе проектной документации на строительство, реконструкцию опасного производственного объекта - номер заключения государственной экспертизы проектной документации; дата утверждения; полное и (или) сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, выдавшего положительное заключение экспертизы проектной документации); фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, утвердившего заключение:

 
 
 
 
 
  .

Сведения об индивидуальном предпринимателе:

фамилия:                                                                         ;
имя:                                                                           ;
отчество (при наличии):                                                                     ;
основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП):                                         ;
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):                                                         ;
номер телефона:                                                                       ;
адрес электронной почты (при наличии):                                                               ;
адрес регистрации по месту жительства:                                                               .

Сведения о представителе заявителя:

фамилия, имя, отчество (при наличии):                                                             ;
дата выдачи и номер (при наличии) доверенности:                                                         .
Дата подачи заявления: "   "                     .                                        
Подпись:                               .                                        

Печать (при наличии)