Приложение N 3
к Правилам осуществления
ежемесячной компенсационной
выплаты отдельным
категориям военнослужащих
(форма)
| Командиру (начальнику, руководителю) | |
| | | | |
| | | | |
| | (наименование уполномоченного органа федерального органа исполнительной власти (федерального государственного органа) по месту гибели (смерти) гражданина или по месту увольнения с военной службы гражданина) | |
| от | | | |
| | (фамилия, имя, отчество) | |
| | | | |
| | проживающего по адресу: | | |
| | | | |
| | | | , |
| тел. | | | |
| e-mail | | | |
| | | | |
ЗАЯВЛЕНИЕ
| Прошу выплатить ежемесячную компенсационную выплату, установленную Указом Президента Российской Федерации от 11 сентября 2023 г. N 669 "О ежемесячной компенсационной выплате отдельным категориям военнослужащих", причитавшуюся | |
| | | |
| (родственное отношение к погибшему (умершему) гражданину | |
| | | , |
| его воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |
| призванному на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации, погибшему (умершему) в период прохождения военной службы до установления ему ежемесячной компенсационной выплаты, умершему после увольнения с военной службы до установления ему ежемесячной компенсационной выплаты (нужное подчеркнуть), в связи с приостановлением выплаты ему пенсии за выслугу лет, назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их семей". | |
| призван на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы | |
| (фамилия и инициалы гражданина) | | |
| Российской Федерации | | . |
| | (дата призыва гражданина на военную службу по мобилизации) | |
| в | | |
| | | . |
| | (наименование федерального органа исполнительной власти (федерального государственного органа), в котором гражданин проходил военную службу на день увольнения с военной службы или на день гибели (смерти)) | |
| Погиб (умер) | | . |
| | (дата гибели (смерти) гражданина) | |
| Пенсия за выслугу лет выплачивалась | | |
| | |
| | . |
| (наименование уполномоченного органа федерального органа исполнительной власти (федерального государственного органа), осуществлявшего выплату пенсии за выслугу лет погибшему (умершему) гражданину до приостановления ее выплаты) | |
| О других членах семьи | |
| | (фамилия и инициалы погибшего (умершего) гражданина) |
могу сообщить следующее:
| |
| | . |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии), родственное отношение к погибшему (умершему) гражданину, адрес места жительства члена семьи, его контактный телефон, адрес электронной почты) | |
| Прошу причитающуюся мне ежемесячную компенсационную выплату перечислить на счет | | , |
| | (номер лицевого счета) | |
| открытый в | | |
| | (наименование банка и его реквизиты) | |
| | | |
| | | . |
К заявлению прилагаю следующие документы:
| "___" _________________ 20__ г. | |
| | (подпись, фамилия и инициалы заявителя) |