ФОРМА к варианту 8 Наименование Органа власти ________________________________________ Наименование должности должностного лица Органа власти ________________________________________ Фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица Органа власти ________________________________________ Заявление о предоставлении государственной услуги "Добровольная государственная геномная регистрация" Сведения о заявителе: фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________ дата рождения: __.________.____ г. место рождения: __________________________________________________ наименование документа, удостоверяющего личность: ________________ серия, номер: ____________________________________________________ кем выдан: _______________________________________________________ дата выдачи: _____________________________________________________ адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ______________ адрес электронной почты (при наличии): ___________________________ номер телефона (с указанием кода) (при наличии): _________________ номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________ Документ, подтверждающий полномочия законного представителя: наименование документа: __________________________________________ номер документа, подтверждающего полномочия законного представителя: ___________________________________________________ дата документа, подтверждающего полномочия законного представителя: __.________.____ г. наименование органа, выдавшего документ: _________________________ срок полномочий (при наличии): ___________________________________ Сведения о государственной регистрации рождения (заполняется, если законный представитель является родителем несовершеннолетнего лица): номер записи акта: _______________________________________________ дата записи акта: __.________.____ г. наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _________________________ Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества законного представителя в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени: номер записи акта: _______________________________________________ дата записи акта: __.________.____ г. наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _________________________ Прошу провести добровольную государственную геномную регистрацию в отношении: фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________ дата рождения: __.________.____ г. место рождения: __________________________________________________ пол: _____________________________________________________________ гражданство физического лица (при наличии): ______________________ СНИЛС (при наличии): _____________________________________________ номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________ документ, удостоверяющий личность: наименование документа: __________________________________________ серия и номер документа: _________________________________________ кем и когда выдан: _______________________________________________ Добровольная государственная геномная регистрация в отношении __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ранее не проводилась. Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю: подпись заявителя: _______________________________________________ Выражаю согласие на получение образца биологического материала и обработку персональных данных: подпись заявителя: _______________________________________________ расшифровка подписи (фамилия, инициалы): _________________________ Способ информирования заявителя о прохождении добровольной государственной геномной регистрации: с использованием личного кабинета на Едином портале:да,