ФОРМА
к варианту 12
Наименование Органа власти
________________________________________
Наименование должности должностного лица
Органа власти
________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
должностного лица Органа власти
________________________________________
Заявление
о предоставлении государственной услуги "Уничтожение
геномной информации, содержащейся в федеральной базе
данных геномной информации"
Сведения о заявителе:
фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________
дата рождения: __.________.____ г.
место рождения: __________________________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность: ________________
серия, номер: ____________________________________________________
кем выдан: _______________________________________________________
дата выдачи: _____________________________________________________
номер телефона (с указанием кода) (при наличии): _________________
адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ______________
адрес электронной почты (при наличии): ___________________________
номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном
регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации
(при наличии): ___________________________________________________
Прошу провести уничтожение геномной информации, полученной при
оказании государственной услуги "Добровольная государственная
геномная регистрация", содержащейся в федеральной базе данных
геномной информации, в отношении:
фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:
наименование документа: __________________________________________
номер документа, подтверждающего полномочия законного
представителя: ___________________________________________________
дата документа, подтверждающего полномочия законного
представителя: __.________.____ г.
наименование органа, выдавшего документ: _________________________
срок полномочий (при наличии): ___________________________________
Сведения о государственной регистрации рождения (заполняется, если
законный представитель является родителем несовершеннолетнего
лица):
номер записи акта: _______________________________________________
дата записи акта: __.________.____ г.
наименование органа, которым произведена государственная
регистрация акта гражданского состояния: _________________________
Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества
законного представителя в результате заключения брака, расторжения
брака или перемены имени:
номер записи акта: _______________________________________________
дата записи акта: __.________.____ г.
наименование органа, которым произведена государственная
регистрация акта гражданского состояния: _________________________
документ, удостоверяющий личность:
наименование документа: __________________________________________
серия и номер документа: _________________________________________
кем и когда выдан: _______________________________________________
СНИЛС (при наличии): _____________________________________________
номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном
регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации
(при наличии): ___________________________________________________
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных
сведений подтверждаю:
подпись заявителя: _______________________________________________
Выражаю согласие на обработку персональных данных.
Способ информирования заявителя о прохождении добровольной
государственной геномной регистрации:
с использованием личного кабинета на Едином портале: 
да,
нет;
посредством электронной почты: да, нет;
посредством почтовой связи: да, нет.
Дата подачи заявления и подпись заявителя:
дата: __.________.____ г.
подпись: _________________________________________________________
расшифровка подписи (инициалы, фамилия): _________________________