УТВЕРЖДАЮ
Директор Федерального фонда ОМС
А.М.ТАРАНОВ
3 декабря 1998 года
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
УСТАНОВЛЕНИЕ СВЯЗИ ЗАБОЛЕВАНИЙ НАСЕЛЕНИЯ С ВОЗДЕЙСТВИЕМ ВРЕДНЫХ И ОПАСНЫХ ФАКТОРОВ С ЦЕЛЬЮ ВОЗМЕЩЕНИЯ ЗАТРАТ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
1. Документ разработан Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и Северо - Западным научным центром гигиены и общественного здоровья.
2. Методические рекомендации предназначены для руководителей и врачей - экспертов территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций.
Список сокращений:
ОМС - обязательное медицинское страхование;
ТФОМС - территориальный фонд обязательного медицинского страхования;
СМО - страховая медицинская организация;
ГК РФ - Гражданский кодекс Российской Федерации.
1. Общие положения
1.1. Настоящие рекомендации разработаны для обеспечения единства подходов к проведению экспертизы материалов по установлению связи заболеваний среди населения с воздействием на организм вредных и опасных факторов с целью организации возмещения затрат в соответствии с методическими рекомендациями Федерального фонда ОМС "Оценка и возмещение затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц" (1998 г.).
1.2. Предметом экспертизы являются случаи оплаченной из средств ОМС медицинской помощи при травмах, заболеваниях и отравлениях, возникновение, распространение, а также тяжесть клинического течения и исходы которых связаны с воздействием на организм вредных или опасных факторов, обусловленных противоправными действиями юридических и (или) физических лиц либо их правомерной, но опасной для окружающих деятельностью.
1.3. Экспертиза проводится с целью подтверждения оснований для подачи иска или предъявления претензии по возмещению затрат, связанных с оказанием медицинской помощи пострадавшим застрахованным, а также размеров такого иска или претензии. Следует, однако, иметь в виду, что право на возмещение этих затрат не может быть реализовано в случаях, когда вред здоровью граждан причинен их страхователем (Закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", ст. 28).
1.4. При рассмотрении материалов и подготовке экспертного заключения необходимо руководствоваться Гражданским кодексом РФ, "Основами законодательства об охране здоровья граждан РФ", Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и другими нормативно - правовыми актами органов государственной власти, а также документами Федерального фонда ОМС, устанавливающими правовые основания по возмещению затрат, связанных с оказанием медицинской помощи пострадавшим застрахованным.
2. Основания для проведения экспертизы
Основания для проведения экспертизы определяются необходимостью подтверждения причиненного вреда здоровью застрахованных и его размера юридическими и физическими лицами в случаях совершения ими противоправных действий либо в случаях, когда их деятельность правомерна, но связана с повышенной опасностью для окружающих (использование транспортных средств, механизмов, электрической или другой энергии, ядовитых или взрывчатых веществ, осуществление строительной деятельности и т.п.). Следует отметить, что ответственность владельца источника повышенной опасности за вред, причиненный здоровью, наступает, если он не докажет, что этот вред возник вследствие непреодолимой силы или умысла потерпевшего, а также в случаях, когда источник повышенной опасности выбыл из его обладания в результате противоправных действий других лиц (ГК, ст. 1079).
Обязанности по расследованию причин и последствий вредной для окружающих деятельности возложены законодательством на специально уполномоченные государственные органы, в том числе на органы государственного санитарного и экологического надзора и прокуратуры. Вместе с тем ответственность за сбор доказательств и качество представляемых для судебного разбирательства материалов по возмещению затрат лежит на истце, в качестве которого может выступать наряду с застрахованным медицинским учреждением также страховая медицинская организация или территориальный фонд ОМС, оплативший затраты за оказанную медицинскую помощь пострадавшим в результате противоправных действий.
3. Порядок проведения экспертизы
Экспертиза может быть проведена непосредственно экспертами страховой медицинской организации и территориального фонда ОМС, а также с привлечением специализированных учреждений, научно - исследовательских институтов, лабораторий и др.
Самостоятельно проводится экспертиза случаев, когда связь между вредным воздействием и заболеванием достаточно очевидна. Как правило, это травмы, отравления, внутрибольничные инфекции и т.д. При этом используется информация лечебно - профилактических учреждений, прежде всего о пациентах, находящихся на лечении в травматологическом и инфекционном отделениях, и затратах на их лечение. Кроме того, необходимо иметь заключения органов Госсанэпиднадзора, ГИБДД и других уполномоченных органов о виновности конкретного юридического или физического лица в нанесении ущерба здоровью застрахованных в результате противоправных действий. При установлении связи между вредным воздействием и травмой или заболеванием застрахованного оформляется экспертное заключение, которое является доказательством при предъявлении иска на возмещение затрат за оказанную медицинскую помощь.
Наиболее сложными для экспертизы являются случаи заболеваний, на возникновение которых оказывает влияние хозяйственная деятельность, вызывающая ухудшение качества среды обитания, в частности, вредные выбросы в атмосферу и сбросы в водоемы, размещение токсичных отходов, несоответствие стандартам продуктов питания, питьевой воды и т.п. Особым случаем следует считать ситуацию, когда в результате этой деятельности были созданы условия для возникновения массовых инфекционных и неинфекционных заболеваний среди населения. Для подобных случаев практика предъявления иска по возмещению затрат, связанных с оказанием медицинской помощи каждому пострадавшему, может оказаться затруднительной в связи с их массовым характером.
Выходом из подобной ситуации может быть предъявление иска по возмещению затрат, связанных с оказанием медицинской помощи всему застрахованному населению (кроме лиц, застрахованных виновником) в результате противоправных действий юридических и физических лиц. В данном случае для подтверждения вреда и его размера необходимо привлечение специализированных научно - исследовательских институтов, проблемных лабораторий и др., которые путем проведения специальных исследований доказывают связь повышенной заболеваемости населения с производственной деятельностью конкретного юридического или физического лица. Заключение вышеуказанных учреждений служит доказательством при предъявлении регрессного иска.
4. Состав и требования к качеству материалов, представляемых для проведения экспертизы
Установление связи нарушений здоровья с воздействием на организм вредных и опасных факторов, особенно если интенсивность этого воздействия не слишком велика, относится к числу наиболее сложных экспертных задач, и для ее решения часто требуется проведение специальных эпидемиологических исследований среди населения, подверженного риску.
Наиболее часто в качестве факторов риска утраты здоровья, связанных с неудовлетворительной средой обитания человека, рассматриваются:
- химические, физические, биологические и радиоактивные загрязнения воздуха, воды питьевых водоисточников, пищевых продуктов;
- опасности, связанные с применением косметических, моющих и лекарственных средств, лакокрасочной и полимерной продукции;
- несоответствие жилища установленным стандартам качества, в том числе недостаточное тепло- и водоснабжение, распространение бытовых насекомых и грызунов, недостаточная шумозащищенность и др.;
- промышленные и транспортные аварии;
- укусы домашних и диких животных.
Материалы, представляемые в суд с целью обоснования исковых требований по возмещению затрат, должны содержать необходимые и достаточные доказательства причинной связи заболеваний с воздействием на организм перечисленных вредных факторов. В общем виде доказательство подобной связи обеспечивается выполнением следующих условий (критериев):
1. Начало вредного воздействия всегда предшествует времени возникновения связанного с ним заболевания или другого нарушения здоровья.
2. Наблюдаемые вредные эффекты и симптомы заболевания согласуются с известными представлениями о механизмах вредного действия предполагаемого причинного фактора и результатами экспериментов на животных.
3. Предполагаемая связь между вредным фактором и заболеванием уже была подтверждена результатами ранее проведенных в других условиях или с применением других методов клинических и эпидемиологических исследований.
4. Связь между заболеванием и вредным фактором существенна и достаточно сильна.
5. Увеличение экспозиции (интенсивности воздействия) фактора на отдельные группы населения сопровождается достоверным увеличением частоты или распространенности связанного с ним заболевания в этих группах (имеются зависимости типа "доза - ответ" или "концентрация - время - эффект").
6. Устранение или снижение интенсивности воздействия предполагаемого вредного фактора сопровождается снижением риска возникновения заболевания или тяжести его клинических проявлений.
7. Сведения, полученные в ходе расследования причин и последствий воздействия вредных факторов среды обитания на население, соответствуют всем требованиям, установленным нормативными документами к полноте и качеству измерений параметров этих факторов, исключению мешающего влияния сопутствующих условий, объему и качеству лабораторно - диагностического и клинического обследования заболевших, обоснованности клинического диагноза.
Перечисленные условия не являются исключительными и достаточными. В каждом конкретном случае для установления причинной связи между определенными нарушениями здоровья населения и воздействием вредных и опасных факторов необязательно должно быть наличие совокупности всех перечисленных условий. Часто невозможно получить исчерпывающую эпидемиологическую информацию, особенно в случаях воздействия малоизученных вредных факторов. Важно, чтобы представленные на экспертизу материалы и содержащиеся в них сведения не противоречили любому из этих критериев. Допускается рассмотрение и иных доказательств причинной связи, представленных для экспертизы.
При наличии достаточных доказательств связь между вредным фактором и заболеванием может быть признана существенной и достоверной не только, когда предполагаемый фактор является единственной причиной этого заболевания, но также и в тех случаях, когда его вредное действие лишь ускоряет возникновение, способствует распространению либо утяжеляет течение и исходы патологических процессов.
Нарушения здоровья населения, которые наблюдаются при воздействии вредных факторов, могут иметь характер специфических или неспецифических повреждений. К числу первых принято относить такие эффекты, возникновение которых наиболее вероятно только при наличии определенного вещества или вида вредного воздействия, например, сенсибилизирующего, мутагенного, канцерогенного, фиброгенного и т.п.
Между тем в большинстве случаев длительная экспозиция к вредным факторам малой интенсивности начинает проявляться прежде всего в виде нарушений способности организма к адаптации в неблагоприятных условиях среды (снижение иммунорезистентности, ухудшение детоксикационной функции и т.п.), что обычно сопровождается увеличением общей заболеваемости и смертности населения от различных причин, например, инфекционных, респираторных и сердечно - сосудистых заболеваний. Такое влияние рассматривается в качестве неспецифического эффекта, и его связь с каким-либо определенным вредным фактором гораздо в меньшей степени поддается доказательству путем применения эпидемиологических методов.
Деление вредных эффектов на специфические и неспецифические в значительной мере условно, однако в практических целях выявление специфического повреждения может служить веским доказательством причинной связи с определенным фактором, что позволяет связать с его действием и другие одновременно наблюдаемые нарушения здоровья, которые считаются неспецифическими, например, повышенную заболеваемость населения острыми респираторными инфекциями, если при этом наблюдается существенное снижение иммунорезистентности организма.
В состав материалов, представляемых на экспертизу по установлению связи заболеваемости всего населения в целом или его отдельных групп с воздействием вредных факторов среды обитания, необходимо включать данные, характеризующие общее состояние этой среды, а также уровень здоровья изучаемой популяции, в том числе:
- демографические показатели и данные об изменениях заболеваемости и инвалидности;
- обеспеченность населения квалифицированной медицинской помощью;
- перечень организованных и неорганизованных источников выбросов и сбросов;
- концентрации основных и специфических вредных веществ в атмосферном воздухе, внутри помещений жилых и общественных зданий, в питьевой воде, почве и других объектах природной среды;
- регламентируемые нормами и правилами параметры других вредных видов воздействия на население (шум, вибрация, ионизирующие и неионизирующие излучения и т.п.);
- метеорологические условия и направления переноса загрязнений на изучаемой территории;
- особенности питания местного населения.
Сведения о состоянии здоровья населения должны представляться на экспертизу за достаточно длительный промежуток времени, как правило, охватывающий периоды до и после начала воздействия предполагаемой причины повышения заболеваемости населения. Показатели заболеваемости и смертности, подлежащие в порядке экспертизы сравнительному анализу, должны быть соответствующим образом стандартизованы с целью исключения влияния различий в возрастно - половом составе населения и по возможности других социально - бытовых различий.
В ряде случаев, например при изучении распространенности специфических вредных эффектов, для проведения экспертизы необходимы данные, которые могут быть получены только в ходе специальных медицинских обследований населения, включая анкетные опросы. Порядок их проведения регулируется Основами законодательства об охране здоровья граждан (ст. 43).
Все исследования и измерения вредных факторов среды обитания, подлежащие экспертной оценке, должны выполняться только учреждениями, имеющими сертификат государственной аккредитации.
Медицинская экспертиза и установление окончательного диагноза заболеваний, связанных с воздействием на организм вредных факторов, также должны осуществляться только в учреждениях здравоохранения, имеющих лицензию на этот вид деятельности.
5. Экспертное заключение
Основным критерием оценки полноты и качества материалов по установлению связи заболеваний населения с воздействием на организм вредных или опасных факторов является обеспеченность достаточными доказательствами исков или претензий по возмещению затрат, предъявленных причинителям вреда здоровью граждан.
В экспертном заключении отдельно отражается оценка следующих материалов:
- материалов официального расследования причин и последствий вредной или опасной деятельности;
- материалов по измерениям регламентируемых параметров вредных факторов, являющихся причиной заболеваний или других нарушений здоровья населения;
- материалов медицинского обследования и обоснованности диагностики заболеваний, связанных с вредным воздействием;
- материалов, подтверждающих достоверность эпидемиологического анализа установленной причинной связи между выявленными заболеваниями и вредным воздействием предполагаемых факторов.
По результатам исследования представленных материалов оформляются следующие виды заключений:
- рассмотренные материалы в целом достоверны, и исследования, на основе которых представлены доказательства по установлению причинной связи заболеваемости населения с воздействием вредных или опасных факторов, отвечают нормативным требованиям и подтверждают эту связь;
- рассмотренные материалы недостаточны для доказательства по установлению причинной связи заболеваемости населения с воздействием вредных или опасных факторов, рекомендуется проведение повторной экспертизы с представлением дополнительных документов (указать каких) или проведением дополнительных исследований (указать каких);
- заключение об отсутствии причинной связи заболеваемости населения с воздействием вредных или опасных факторов.
Рекомендуемая форма экспертного заключения приводится в приложении.
6. Приложение
ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ЭКСПЕРТНОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ
Исполнительный директор
__________________________
территориального фонда ОМС
__________________________
"__" _____________ 199_ г.
ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ПО МАТЕРИАЛАМ, ПРЕДСТАВЛЕННЫМ ДЛЯ ОБОСНОВАНИЯ
ИСКА (ПРЕТЕНЗИИ) ПО ВОЗМЕЩЕНИЮ ЗАТРАТ, СВЯЗАННЫХ
С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ,
ПОСТРАДАВШИМ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРОТИВОПРАВНЫХ
ДЕЙСТВИЙ ЮРИДИЧЕСКИХ И ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ
1. Наименование организации, направившей материалы на экспертизу _______________________________________________________
2. Наименование и адрес юридического или физического лица, на которое постановлением судебных или государственных органов возложена ответственность за причиненный вред здоровью граждан ___ __________________________________________________________________ (указать N и дату постановления)
3. Наименование лечебно - профилактических учреждений,
проводивших медицинское обследование пострадавших граждан и
оказавших им медицинскую помощь __________________________________
(указать N и дату выдачи лицензии
на соответствующий
вид деятельности)
4. Количество пострадавших ___________________________________
5. Соответствие оказанной им медицинской помощи установленным стандартам качества ______________________________________________
6. Тарифы на медицинские услуги, оказанные пострадавшим гражданам в связи с возникновением у них заболевания или других нарушений здоровья (кем и когда утверждены) ______________________
7. Общая сумма оплаченной по этим случаям медицинской помощи _ __________________________________________________________________
в том числе из средств ОМС __________________________________.
8. Наименование организаций, проводивших расследование причин и последствий вредного воздействия факторов на здоровье населения __________________________________________________________________ (указать N и дату выдачи сертификата аккредитации для лабораторно - инструментальных измерений вредных факторов)
9. Состав материалов, представленных на экспертизу ___________
10. Краткая характеристика вредного воздействия, которому подверглись пострадавшие граждане ________________________________
11. Краткая характеристика заболевания или других нарушений здоровья, имеющих предполагаемую причинную связь с указанным вредным воздействием _____________________________________________
12. Виды, объем и методы выполненных работ по установлению связи заболеваний с вредным воздействием _________________________
13. Оценка соответствия выполненных работ нормативным требованиям ______________________________________________________
14. Замечания по материалам, представленным на экспертизу ____ __________________________________________________________________
15. Выводы ___________________________________________________
Дата проведения экспертизы Подписи экспертов
(указать должности)