Форма 2

"Заявление о рождении"
Редакция от 02.02.2006 — Документ не действует

Форма N 2
(формат 210 х 297 (мм)

 
Запись акта о рождении
N _________
от "___"______________ ______ г.
 
 
                           В отдел ЗАГСа__________________________
                           _______________________________________
                           от_____________________________________
                                     фамилия, имя, отчество матери
 
                         ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
 

    Заявляю о  рождении  у  меня ребенка мужского/женского (нужное
подчеркнуть) пола "___"_____________ ______ г.

    Сообщаю о себе следующие сведения.
1. 
Фамилия, имя, отчество 
 
2. 
Дата рождения 
"_____" ________________ ____ г. 
3. 
Место рождения 
 
4. 
Гражданство 
 
5. 
Национальность (графа 
заполняется по желанию 
матери) 
 
6. 
Место жительства 
 
7. 
Документ, удостоверяющий 
личность 
____________________________________ 
наименование документа 
серия_________ N ___________________ 
____________________________________ 
наименование органа, выдавшего документ 
"___"_______________ _____ г. 
    Прошу произвести государственную регистрацию рождения ребенка
с присвоением ему: фамилии________________________________________
                   имени__________________________________________
                   отчества_______________________________________

    В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении сведения
об  отце  ребенка  прошу  не  вносить/внести  на  основании  моего
заявления от "____"_____________ ____г.  (нужное  подчеркнуть),  а
также   внести/не   вносить  (нужное  подчеркнуть)  национальность
матери.

    Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.
 
"___" __________ ____г.                 __________________________
                                              подпись матери