Форма 5

"Заявление о рождении"
Редакция от 02.02.2006 — Документ не действует
Форма N 5
(формат 210 х 297 (мм)
Запись акта о рождении
N
 
от "
 
 "
 
 
 г.
В отдел ЗАГСа
 
 
от
 
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу
 
 
документ, удостоверяющий личность
 
серия
 
 N
 
выдан
 
"___"____________ _____г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляю о том, что я
 
фамилия, имя, отчество
мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола родился(лась)
"___" _____________ _____г.
 
место рождения
Сообщаю следующие сведения о родителях.
 
 
отец
мать
1.
Фамилия, имя, отчество
 
 
2.
Дата рождения
"___"________ ___г.
"___"________ ___г.
3.
Место рождения
 
 
4.
Гражданство
 
 
5.
Национальность (графа заполняется по желанию заявителя)
 
 
6.
Место жительства
 
 
7.
Основание для внесения сведений об отце ребенка
свидетельство о заключении брака запись акта
 
N
 
"___" _________ ____ г.
 
 
 
наименование органа ЗАГСа свидетельство об установлении отцовства запись акта
N
 
"___" _________ ____ г.
 
 
 
наименование органа ЗАГСа
заявление матери от "__"______ __г.
(в случае, если мать не состоит в браке и отцовство в отношении ребенка не установлено)
Прошу произвести государственную регистрациюмоегорождения.
Ранее государственная регистрация рождения не производилась.
Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.
"___" ___________ _____г.
 
подпись заявителя
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим внести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери (нужное подчеркнуть).
 
 
подпись отца
подпись матери
"___" __________ ____г.
 
 
 
 
 
 
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.