Форма 9

"Заявление о расторжении брака"
Редакция от 02.02.2006 — Документ не действует

Форма N 9
(формат 210 x 297 (мм)

 
Заявление принято               Государственная регистрация
"___" ___________ _____ г.      расторжения брака назначена
регистрационный N ________      на "____" _______________ ____ г.
__________________________      в ____________ часов
подпись должностного лица,
принявшего заявление
                                Запись акта о расторжении брака
                                N ___________
                                от "_____" _____________ _____ г.
 
 
                         В отдел ЗАГСа ___________________________
                         _________________________________________
                         от ______________________________________
                                     фамилия, имя, отчество
 
 
                     ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
 

    Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака
с_________________________________________________________________
                      фамилия, имя, отчество

    в порядке,  предусмотренном статьей 34 Федерального закона "Об
актах гражданского состояния".
         Сообщаю следующие сведения о расторгающих брак.
 
он 
она 
1. Фамилия, имя, 
отчество 
 
 
 
2. Дата рождения 
"___" _______ ___ г. 
"___" ______ ___ г. 
3. Место рождения 
 
 
 
4. Гражданство 
 
 
 
5. Национальность* 
(графа заполняется 
по желанию заявителя)
 
 
 
 
6. Место жительства**
 
 
 
 
7. Основание для 
расторжения брака 
решение суда 
________________________________ 
наименование суда 
________________________________________ 
от "____" _______________ ______ г. 
о признании_____________________________ 
фамилия, имя, отчество безвестно 
отсутствующим/недееспособным (нужное 
подчеркнуть); 
приговор суда___________________________ 
наименование суда _______________________ 
от "____" _______________ ______ г. 
об осуждении____________________________ 
фамилия, имя, отчество к лишению свободы 
на срок ___________лет 
 
8. Документ, 
удостоверяющий 
личность* 
_____________________________________ 
наименование документа 
серия ___________ N__________________ 
_____________________________________ 
наименование органа, выдавшего документ 
"____" ______________________ ______ г.
 
 
9. Реквизиты записи 
акта о заключении 
брака 
запись акта о заключении брака 
N _________ от "___" ___________ ____ г. 
________________________________________ 
наименование органа ЗАГСа 
 
     Прошу присвоить мне фамилию__________________________________

    Фамилия, имя,  отчество/наименование   (нужное   подчеркнуть);
почтовый   адрес   опекуна   недееспособного  супруга/управляющего
имуществом   безвестно   отсутствующего    супруга/исправительного
учреждения  по  месту нахождения супруга,  отбывающего наказание в
виде             лишения              свободы              (нужное
подчеркнуть)__________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

     Копию решения/приговора (нужное подчеркнуть) суда прилагаю.
 
"____" ______________ _____ г.    ________________________________
                                               подпись
 

    *Заполняется в отношении заявителя.

    **В отношении   другого   супруга,    признанного    безвестно
отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.

     ___________________________________

    Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.