Форма N 13 (формат 210 x 297 (мм)
Заявление принято Запись акта об установлении отцовства "___" _____________ ______ г. N ____________ регистрационный N ___________ от "____" ____________ ________ г. ______________________________
подпись должностного лица,
принявшего заявление
В отдел ЗАГСа ___________________________
_________________________________________
от ______________________________________
фамилия, имя, отчество отца
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заявление отца, не состоящего в браке с матерью ребенка
на момент рождения ребенка)
Я, __________________________________________________________
фамилия, имя, отчество отца
признаю себя отцом ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола ________________________________________________ __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество ребенка родившегося "___" ______________ ______ г. __________________________________________________________________ место рождения ребенка у ______________________________________________________________ , фамилия, имя, отчество матери ребенка
которая умерла/признана недееспособной/лишена родительских прав/сведения о месте пребывания которой отсутствуют (нужное подчеркнуть), что подтверждается прилагаемым документом (отметить нужное):
свидетельство о смерти, запись акта N _________ от "___" ___________ _____ г. __________________________________________________________________ наименование органа ЗАГСа
решение суда ________________________________________________
наименование суда
от "___" _______________ ______ г.
о признании ______________________________________________________
фамилия, имя, отчество матери ребенка
недееспособной/безвестно отсутствующей (нужное подчеркнуть);
решение суда ________________________________________________ наименование суда от "___" _______________ ______ г. о лишении родительских прав ____________________________________ ; фамилия, имя, отчество матери ребенка
справка органа внутренних дел N _______ от "___" __________
______ г.
__________________________________________________________________
наименование органа внутренних дел
подтверждающая невозможность установления места пребывания _______
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество матери ребенка
Сообщаю о себе следующие сведения.
Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства с указанием ребенку: фамилии ___________________________ имени _____________________________ отчества __________________________ и внесением вышеуказанных сведений об отце.
Место государственной регистрации рождения ребенка
__________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации "___" _______ _____ г., а/з N ___
Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю.
"_____" _____________ ______ г. ________________________________
подпись отца
Я, ________________________________________________________ ,
фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия
родившийся "____" ___________________ _____ г., согласен на
установление отцовства.*
"_____" _____________ ______ г. __________________________
подпись
____________
* Заполняется в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.
___________________________________
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.