Форма N 23
(формат 105 х 148 (мм)
В отдел ЗАГСа___________________________
от______________________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу______________
________________________________________
документ, удостоверяющий личность_______
серия _____________ N ______________
выдан___________________________________
"____"_______________ _____________г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о смерти________________
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Дата смерти "__" __________________ _____ г.
Место смерти______________________________________________________
Место государственной регистрации____________________________ наименование органа ЗАГСа __________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "__"___________г., а/з N____
Документ необходим___________________________________________
"____" ___________________ _________г. ____________________
подпись