Форма N 28
(формат 105 х 148 (мм)
СПРАВКА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N_______
В архиве__________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________
имеется запись акта о заключении брака
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
и_________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
N __________ от "____" ________________ _________ г.
После заключения брака присвоены фамилии:
мужу______________________________________________________________
жене______________________________________________________________
Вышеуказанный брак расторгнут.
Дата выдачи "_______"________________ ____________ г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния____________________
подпись