Форма N 33
(формат 105 х 148 (мм)
СПРАВКА О СМЕРТИ N _________
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
"____" ____________________________ _______ г.
дата рождения
умер(ла) "____" ____________________ _______ г.,
дата смерти
о чем составлена запись акта о смерти N _____ от "___" _______ г.
Причина смерти____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Место смерти______________________________________________________
Место государственной регистрации_________________________________
наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________
Дата выдачи "____" ________________ __________г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ______________
подпись