| 1. Прошу выдать: | | : |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
 копию акта медико-социальной экспертизы гражданина
копию протокола медико-социальной экспертизы гражданина
индивидуальную программу реабилитации и абилитации инвалида (ребенка-инвалида)
программу реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания |
| 2. Прошу провести медико-социальную экспертизу | |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| с целью: выдачи дубликата справки, подтверждающей факт установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах |
| | ; |
| (указываются обстоятельства утраты (порчи) справки и место ее выдачи) | |
выдачи новой справки, подтверждающей факт установления инвалидности, в случае изменения фамилии, имени, отчества, даты рождения гражданина;
определения причины смерти инвалида, лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление семье умершего мер социальной поддержки |
| сведения об умершем: | |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего, дата смерти, номер и дата актовой записи о смерти) |
| |
| (сведения об инвалидности (при наличии) умершего) |
| ; |
| (сведения о родственных связях с умершим) | |
внесения исправлений в индивидуальную программу реабилитации и абилитации инвалида (ребенка-инвалида): в связи с изменениями персональных данных инвалида (ребенка-инвалида), устранения технических ошибок (описок, опечаток, грамматических или арифметических ошибок либо подобных ошибок);
в связи с изменением антропометрических данных инвалида (ребенка-инвалида), уточнением характеристик ранее рекомендованных видов мероприятий и услуг по основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации, технических средств реабилитации и услуг;
в связи с установлением целевой реабилитационной группы (целевых реабилитационных групп);
в связи с включением рекомендаций о товарах и услугах, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, за счет средств (части средств) материнского (семейного) капитала;
внесения исправлений в программу реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания:
в связи с изменением антропометрических данных пострадавшего, необходимостью уточнения характеристик ранее рекомендованных видов реабилитационных мероприятий;
в связи с изменением персональных данных пострадавшего, а также в целях устранения технических ошибок (описка, опечатка, грамматическая, арифметическая либо подобная ошибка);
обжалования решения бюро (главного бюро) в целях |
| | ; |
| (указать цель) | |
 иной целью, установленной законодательством Российской Федерации |
| | ; |
| (указать цель) | |
3. Предпочтительная форма проведения медико-социальной экспертизы:
с личным присутствием
необходимо предоставление услуги по переводу русского жестового языка:
сурдопереводу
тифлосурдопереводу
без личного присутствия
дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий (при обжаловании решения бюро (главного бюро)
4. Сведения о получателе услуги по проведению медико-социальной экспертизы: фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________________ |
| |
| дата рождения | |
| | (число, месяц, год) |
| гражданство | |
| | (гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное указать) |
| сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического проживания (нужное указать) |
| |
| |
| (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) |
| документ, удостоверяющий личность | |
| |
| (наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи) |
страховой номер индивидуального лицевого счета ______________________________
контактный номер телефона (при наличии):
домашний ________________________________________________________________
мобильный _______________________________________________________________
адрес электронной почты (при наличии) ______________________________________
5. Сведения о законном или уполномоченном представителе получателя услуги (при наличии):
фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________ __________________________________________________________________
документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя _________________________________________________________________________ |
| дата рождения | |
| | (число, месяц, год) |
| гражданство | |
| | (гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное указать) |
| сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического проживания (нужное указать) ___________________________________________________________ |
| |
| (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) |
| документ, удостоверяющий личность | |
| |
| (наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи) |
страховой номер индивидуального лицевого счета ______________________________
контактный номер телефона (при наличии):
домашний ________________________________________________________________
мобильный _______________________________________________________________
адрес электронной почты (при наличии) ______________________________________
6. Прошу обеспечить информирование о ходе рассмотрения заявления и результатах предоставления услуги по проведению медико-социальной экспертизы посредством уведомления:
в форме электронного документа в личный кабинет федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)";
по телефону, включая мобильную связь;
лично в бюро, главном бюро, Федеральном бюро;
почтовым отправлением.
7. Перечень документов, приложенных к заявлению:
1. __________________________________________
2. __________________________________________
3. __________________________________________ |
| Подтверждаю согласие на обработку в установленном порядке <4> персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, в целях и объеме, необходимом для проведения медико-социальной экспертизы. |