Форма 12-2-1

"Заявление физического лица о постановке на учет в налоговом органе по месту жительства"
Редакция от 03.03.2004 — Документ не действует
Приложение N 18
к Приказу МНС России
от 27.11.98 N ГБ-3-12/309
Форма N 12-2-1
В
 
(наименование налогового органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА О ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ В НАЛОГОВОМ ОРГАНЕ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА
1. Сведения о заявителе
1.1. Фамилия
 
 1.2. Имя
 
1.3. Отчество
 
 1.4. Пол:. муж
 
 жен.
 
(нужное отметить знаком "V")
1.5. Дата рождения
 
(число, месяц, год)
1.6. Место рождения
 
(указывается в точном соответствии
 
с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.7. Вид документа, удостоверяющего личность
 
1.8. Серия
 
 1.9. Номер
 
1.10. Кем и когда выдан
 
1.11. Гражданство
 
(название государства, лицо без гражданства)
1.12. Адрес места жительства в Российской Федерации:
а) почтовый индекс
 
 
 
 
 
 
б) республика (край, область, округ)
в) район
 
 г) город
 
д) населенный пункт
 
(село, поселок и т.п.)
е) проспект, улица, переулок
 
ж) дом
 
 з) корпус
 
 и) квартира
 
1.13. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации (для иностранца или лица без гражданства; для гражданина России, представившего удостоверяющий личность документ, отличный от паспорта):
а) вид документа
 
б) серия
 
в) номер
 
г) кем и когда выдан
 
1.14. Дата регистрации по месту жительства, указанному вп.1.12
 
(число, месяц, год)
1.15. Адрес прежнего места жительства
 
 
 
 
 
 
 
 
1.16.Дата регистрации по прежнему месту жительства, указанному в п. 1.15
 
(число, месяц, год)
1.17. Странапостоянногопроживаниядоприбытия в Российскую Федерацию (для иностранца)
 
1.18. Дата предполагаемого выезда за пределы Российской Федерации (для иностранца)
 
(число, месяц, год)
1.19. Номер телефона: домашний
 
 служебный
 
2. Прошу поставить на учет в связи с *:
2.1. осуществлением деятельности в качестве:
2.1.1. индивидуального предпринимателя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.1.2. главы крестьянского (фермерского) хозяйства
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.1.3. частного нотариуса
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.1.4. частного детектива
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.1.5. частного охранника
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.2. изменением места жительства
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. Сведения из правоустанавливающего документа
3.1. Вид документа *:
3.1.1. свидетельство о государственной регистрации предпринимателя,
осуществляющего свою деятельность без образования юридического лица.
 
 
 
 
3.1.2. документ о государственной регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства,
осуществленной после введения в действие Гражданского кодекса (I часть)
 
 
 
 
3.1.3. лицензия на право занятия частной практикой
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3.1.4. иной
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3.2. Сведения о государственнойрегистрации (выдаче лицензииили иного документа):
3.2.1. наименование регистрирующего органа, осуществившего государственную регистрацию,
илиоргана, выдавшего лицензию или иной документ
 
3.2.2. регистрационный номер
 
 3.2.3. дата регистрации
 
(число, месяц, год)
3.2.4. дата окончания срока действия документа
 
(число, месяц, год или "бессрочно")
3.2.5. дата выдачи документа
 
(число, месяц, год)
4. Сведения о деятельности заявителя
N п/п
Наименование вида деятельности
Адрес места осуществления деятельности
(из правоустанавливающего документа)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Подпись заявителя
 
 Дата
 
(число, месяц, год)
Отметка о постановке на учет в налоговом органе и выдаче Свидетельства
 
 1. Постановку на учет осуществил
 
 
(Ф.И.О. инспектора)
 
ИНН физического лица
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Дата постановки на учет
 
 
 
 
 (число, месяц, год) (подпись инспектора)
 
 
 2. Свидетельство о постановке на учет выдал
 
 
(Ф.И.О. инспектора)
 
 Серия
 
 Номер
 
 
 
 Дата выдачи Свидетельства
 
 
 
 (число, месяц, год)
(подпись инспектора)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* Нужный пункт отметить знаком "V".