Форма 4-С

"Путевой лист грузового автомобиля"
Редакция от 28.11.1997 — Документ не действует
Примечание:

Унифицированные формы путевых листов, утвержденные Постановлением Госкомстата России от 28.11.1997 N 78, не применяются. Они не содержат полный набор обязательных реквизитов.

Перейти к актуальной форме путевого листа, которая разработана с учетом требований Приказа Минтранса России от 28.09.2022 N 390.

Узнать больше о требованиях к формам путевых листов.

Место для штампа организации Типовая межотраслевая форма N 4-С
ПУТЕВОЙ ЛИСТ Утверждена
ГРУЗОВОГО АВТОМОБИЛЯ
 
 (СЕРИЯ) N
 
 Постановлением
Госкомстата России
"
 
 "
 
 19
 
 г.
Коды
от 28 ноября 1997 г. N 78
Форма по ОКУД
0345004
Организация
 
 по ОКПО
 
наименование, адрес, номер телефона
Работа водителя и автомобиля
Код
операция
время по графику
нулевой пробег, км
показание спидомет-ра, км
время факти-ческое, число, месяц, ч, мин.
Режим работы
 
число
ме-сяц
ч.
мин.
Колонна
 
Бригада
 
Марка автомобиля
 
 
1
2
3
4
5
6
7
8
Государственный номерной знак
 
 Гаражный номер
 
Водитель
 
 Табельный номер
 
фамилия, имя, отчество
выезд из гаража
 
 
 
 
 
 
 
Удостоверение N
 
 Класс
 
возвращение в гараж
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Лицензионная карточка
стандартная, ограниченная
ненужное зачеркнуть
Регистрационный N
 
 Серия
 
 N
 
Движение горючего
Время работы, ч, мин.
горючее
выда-но, л.
остаток при
сдано, л.
коэффициент изменения нормы
Прицеп 1
 
 Государственный номерной знак
 
 Гаражный номер
 
марка
код марки
выез-де, л.
возвра-щении, л
спецобо-рудования
двига-теля
марка
Прицеп 2
 
 Государственный номерной знак
 
 Гаражный номер
 
9
10
11
12
13
14
15
16
17
марка
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Прицеп 3
 
 Государственный номерной знак
 
 Гаражный номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
марка
Подпись
Прицеп 4
 
 Государственный номерной знак
 
 Гаражный номер
 
заправщика
меха-ника
механика
заправ-щика
диспетчера
марка
Сопровождающие лица
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЗАДАНИЕ ВОДИТЕЛЮ
в чье распоряжение (наименование и адрес заказчика)
время прибытия, ч, мин.
адрес пункта
наименование груза
коли-чество ездок
расстоя-ние, км.
перевезти тонн
погрузки
разгрузки
18
19
20
21
22
23
24
25
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого
 
 
 
Водительское удостоверение проверил, задание выдал, выдать горючего
 
 литров Автомобиль технически исправен
 
 Отметки организации - владельца автотранспорта
Диспетчер
 
 
 Выезд разрешен
 
подпись
 расшифровка подписи Механик
 
 
 
подпись
 расшифровка подписи
 
Водитель по состоянию здоровья к управлению автомобилем допущен Автомобиль принял
 
 
 
 Водитель
 
 
 
должность подпись
подпись
 расшифровка подписи
 
 
 При возвращении автомобиль
исправен
 
расшифровка подписи
неисправен
Сдал водитель
 
 
Место для штампа
подпись
 расшифровка подписи
Принял механик
 
 
подпись
 расшифровка подписи
Оборотная сторона формы N 4-С
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ЗАДАНИЯ
Наименование грузоотправителя (грузополучателя)
Подпись и печать грузоотправителя (грузополучателя)
пункт погрузки, разгрузки и перецепки прицепов
номер ездки
прибытие
убытие
номер прицепа
номера приложенных товарно-транспортных документов (ТТД)
число
ч.
мин.
ч.
мин.
прибыв-ших
убывших
порожний пробег прицепа
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
 
1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Всего
 
 Таксировка
ТТД в количестве
 
 
шт. (прописью)
Сдал водитель
 
 
 Принял диспетчер
 
 
подпись расшифровка подписи подпись расшифровка подписи
Особые отметки
Простои на линии
Подпись ответственного лица
 
причина
дата (число, месяц), время, ч, мин.
 
наименование
код
начало
окончание
 
41
42
43
44
45
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ АВТОМОБИЛЯ И ПРИЦЕПОВ
расход горючего, л.
время в наряде, ч, мин.
количество
пробег, км
перевезено, т
выполнено, ткм
зарплата
по норме
факти-чески
всего
в том числе автомобиля
общий
в том числе с грузом
всего
в том числе на прицепах
всего
в том числе на прицепах
код
сумма, руб. коп.
автомо-биля
прицепа
в дви-жении
в простое
ездок
заез-дов
автомо-биля
прицепа
автомо-биля
прицепа
всего
под погрузкой, разгрузкой
по техничес-ким неисп-равностям
всего
сверхно-рмат.
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код марок: Автомобиля
 
Прицепов
 
 
 
 Автомобиль, дни в работе
 
Таксировщик
 
 
подпись расшифровка подписи