Приложение 3
ЗАДАНИЕ - ОТЧЕТ ПО ЗАЯВКЕ N ____ ¦ ОТВЕТ ЗАЯВИТЕЛЮ
¦
Фамилия, имя, отчество заявителя или ¦Г-ну _____________________
ответственного за эксплуатацию ¦на Вашу заявку от "__" ___
технического средства (ТС) ____________¦за N ______ представителем
Адрес _________________ Телефон _______¦Управления
Тип приемника ____________ N разрешения¦Госсвязьнадзора России по
Управления Госсвязьнадзора России по __¦__________________________
______ (указать область, край,¦(указать область, край,
республику) ________ (для РЭС или ВЧ¦республику)
устройств) ¦было проведено
Частота радиоприема, подверженная¦обследование, в результате
действию радиопомех ___________________¦которого установлено
Дополнительные сведения _______________¦следующее: _______________
_______________________________________¦__________________________
Уровни полезного сигнала: _____________¦__________________________
Частоты радиопомех и их уровни ________¦__________________________
Дополнительные данные _________________¦__________________________
_______________________________________¦__________________________
Причины нарушений радиоприема _________¦"__" ____________ 19__ г.
_______________________________________¦
Принятые меры _________________________¦Представитель Управления
_______________________________________¦Госсвязьнадзора России по
Дата поступления заявки в Управления¦__________________________
Госсвязьнадзора России по _____________¦(указать область, край,
(указать область, край, республику) ___¦республику)
Дата обследования _____________________¦Фамилия, имя, отчество ___
Фамилия исполнителя ___________________¦__________________________
Задание принял ____________ Работы по¦Адрес Управления
заданию окончены ______________________¦Госсвязьнадзора России по
Руководитель отдела Управления¦__________________________
Госсвязьнадзора России по _____________¦ (указать область, край,
(указать область, край, республику) ¦ республику)
Фамилия, имя, отчество ________________¦Телефон __________________