Приложение N 4
к Правилам по охране труда
при эксплуатации электроустановок,
утвержденным приказом Минтруда России
от 15 декабря 2020 г. N 903н
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 29.04.2022 N 279н)
Рекомендуемый образец ПРОТОКОЛ N ___ ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ ПРАВИЛ РАБОТЫ В ЭЛЕКТРОУСТАНОВКАХ Дата проверки ____________________________________________________ Причина проверки _________________________________________________ Комиссия _________________________________________________________ (наименование комиссии) в составе: председатель комиссии ____________________________________________ (должность, фамилия и инициалы) члены комиссии (должность, фамилия и инициалы): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ провела проверку знаний нормативных документов, инструкций (указать наименования).
Проверяемый: фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________ место работы _____________________________________________________ должность ________________________________________________________ дата предыдущей проверки _________________________________________ оценка, группа по электробезопасности ____________________________
Результаты проверки знаний: по устройству электроустановок и технической эксплуатации ________ __________________________________________________________________ по охране труда __________________________________________________ по пожарной безопасности _________________________________________ других правил и инструкций _______________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (наименование правил)
Заключение комиссии: общая оценка _____________________________________________________ группа по электробезопасности ____________________________________ продолжительность дублирования (указывается для диспетчерского, оперативного и оперативно-ремонтного персонала) __________________ допущен в качестве (указывается категория персонала: административно-технический, диспетчерский, оперативный, оперативно-ремонтный, ремонтный персонал) ________________________ к работам электроустановках напряжением (указывается класс напряжения (до 1000 В, до и свыше 1000 В) для работников, допущенных к самостоятельной работе) _____________________________ дата следующей проверки __________________________________________
Подписи: председатель комиссии ____________________________________________ (подпись, фамилия и инициалы) члены комиссии __________________________________________________________________ (подпись, фамилия и инициалы) представитель(ли) органов государственного надзора и контроля (подписывает, если участвует в работе комиссии) __________________________________________________________________ (подпись, фамилия и инициалы) С заключением комиссии ознакомлен ________________________________ (подпись, фамилия и инициалы)