| Раздел I. Сведения о производимом медицинском изделии | ||||||||||||||
| Наимено- вание продукции | Номер регистраци- онного удостове- рения, выданного Росздрав- надзором на медицин- ское изделие | Вид медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий, утверждаемой Министерством здравоохране- ния Российской Федерации | Класс потенциального риска применения медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий, утверждаемой Министерством здравоохране- ния Российской Федерации | Сведения о контрактном производ- стве | Единица измерения | Произведено продукции за отчетный период | Отгружено продукции за отчетный период | |||||||
| наимено- вание | код по ОКЕИ | для реали- зации/ для собствен- ного произ- водства | в нату- ральном выраже- нии | в стоимо- стном выражении (без НДС и акцизов), руб | цена за единицу выпуска- емого товара (услуги) в отчетном периоде без НДС, руб | в нату- ральном выраже- нии | в стои- мостном выраже- нии (без НДС и акцизов), руб | цена за единицу отгружен- ного товара (услуги) в отчетном периоде без НДС, руб | страна реализации, в том числе страны, в которые осуществ- ляется экспорт продукции | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
| Итого: | X | X | X | X | X | X | X | X | ||||||
| Продолжение | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Остатки готовой продукции на конец отчетного периода в натуральном выражении, ед | Остатки готовой продукции на конец отчетного периода в стоимостном выражении (без НДС и акцизов), руб | Название цеха и состав производства | Номер лицензии на осуществление деятельности по производству медицинской техники, дата получения | Адрес производ- ственной пло- щадки | Производственная площадь цеха, м2 | Годовая проектная мощность | Численность персонала, задействованного в производстве, чел | Цех не действовал в отчетном периоде (заполняется, если производственная деятельность в цехе была остановлена) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Причина | Предполагаемая дата возобнов- ления произ- водства | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| X | X | X | X | X | X | X | X | X | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Должностное лицо, ответственное за предоставление первичных статистических данных (лицо, уполномоченное предоставлять первичные статистические данные от имени юридического лица или от имени физического лица, занимающегося предпринимательской деятельностью без образования юридического лица) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (должность) | (Ф.И.О.) | (подпись) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| E-mail: | " | " | 20 | год | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (номер контактного телефона) | (дата составления документа) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||