Приложение N 3
к Правилам по охране труда
при проведении водолазных
работ, утвержденным приказом
Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации
от 17 декабря 2020 г. N 922н
Рекомендуемый образец
НАРЯД-ДОПУСК N ___
НА ПРОИЗВОДСТВО ВОДОЛАЗНЫХ РАБОТ НА ОПАСНЫХ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ОБЪЕКТАХ
| Организация, производящая работы: | |
| (наименование организации, предприятия) |
| Место проведения работ | |
| (порт, район, объект, площадка, фактический адрес) |
| Заказчик/владелец объекта | |
| (наименование предприятия, адрес, место нахождения, ИНН) |
Срок действия наряда: с "__" _______ 20__ г. по "__" _______ 20__ г.
Режим работы: с __ часов __ мин до __ часов __ мин
| Ответственному руководителю работ | | |
| (должность, фамилия, инициалы руководителя водолазных работ) |
| Ответственному исполнителю работ | | |
| (должность, водолазная квалификация, фамилия, инициалы руководителя водолазных спусков) |
| | |
| На выполнение работ (указывается характер и содержание работ): | |
| | |
| | |
| | |
| На основании | | |
| (номер и дата заявки) |
| Условия проведения работ: | | |
| | |
| | |
| Опасные и вредные производственные факторы, которые действуют или могут возникнуть в местах выполнения работ: | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| Наряд выдал: | | |
| Наряд принял: | | |
| Наряд продлил: | | |
| (дата, время, подпись, ФИО) | | |
| Для водолазной станции (бригады) | | |
| | |
| (наименование водолазной станции и ее размещение: судно, катер, комплекс) |
В составе _____ человек.
Состав исполнителей работ (членов водолазной станции, бригады с учетом обеспечивающего персонала):
С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил. Рабочее место и условия труда проверены. Меры безопасности, указанные в наряде-допуске обеспечены.
Требования безопасности при выполнении указанных работ и соответствующие инструкции ____________ по промышленной безопасности, охране труда понимаю и гарантирую исполнение:
| Фамилия, инициалы исполнителя работ | Профессия/Квалификация | Выполняемая функция | С условиями работ ознакомил, инструктаж на рабочем месте провел (дата, подпись) | С условиями работ ознакомлен (дата, подпись) |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
Целевой инструктаж по безопасности и охране труда провел:
| | | "__" _______ 20__ г. |
| (Фамилия, инициалы) | | подпись | |
Необходимые для производства работ водолазная техника, технологическое оборудование, инструменты, приспособления, оснастка и материалы:
| Наименование | Тип, вид, марка | Дата последней проверки технического обслуживания и ремонта | Дата очередной проверки технического обслуживания и ремонта |
| Водолазное снаряжение | | | |
| Средства обеспечения водолазных спусков | | | |
| Водолазная техника | | | |
| Инструменты и приспособления | | | |
| Технологическое оборудование | | | |
| Материалы | | | |
Необходимые для проведения работ допуски, разрешения, схемы, планы, программы:
Мероприятия по подготовке объекта к проведению работ с учетом мер безопасности: (организационные и технические меры безопасности, осуществляемые при подготовке объекта к проведению работ, с учетом опасных производственных факторов и требуемых приложений)
| N п/п | Мероприятия по подготовке места проведения работ (наименование мероприятия или ссылки на пункт ППР или технологических карт) | Исполнители подготовительных работ и срок исполнения | Подтверждаю выполнение (подпись) |
| | | |
| | | |
Основные мероприятия по обеспечению безопасности при проведении работ (наименование мероприятия или ссылки на пункт ППР или технологических карт)
| N п/п | Мероприятия в процессе проведения работ | Исполнители подготовительных работ | Срок исполнения |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
Средства коллективной и индивидуальной защиты, предохраняющее и/или защитное оборудование, системы обеспечения безопасности:
Особые условия проведения работ (источники внешних опасных факторов):
Мероприятия по подготовке и проведению работ определены и согласованы со стороны заказчика (владельца объекта):
| Соответствие подтверждаю: | | | |
| Руководитель объекта: | | | |
| | | "__" _______ 20__ г. |
| (фамилия, инициалы) | | (подпись) | |
| | | |
| Согласовано: | | | |
| Ответственный за охрану труда на объекте: | | | |
| | | "__" _______ 20__ г. |
| (фамилия, инициалы) | | (подпись) | (Дата) |
| | | |
| Руководитель водолазных работ: | | | |
| | | "__" _______ 20__ г. |
| (фамилия, инициалы) | | (подпись) | (Дата) |
| | | |
| Мероприятия по подготовке объекта к проведению работ выполнены: | | | |
| Представитель заказчика: | | | |
| | | "__" _______ 20__ г. |
| (фамилия, инициалы) | | (подпись) | (Дата) |
| | | |
| Руководитель водолазных спусков: | | | |
| | | "__" _______ 20__ г. |
| (фамилия, инициалы) | | (подпись) | (Дата) |
Разрешаю приступить к выполнению работ.
| Подписи лиц, разрешающих начать работы: | Должность, фамилия, инициалы | Подпись | Дата | Время |
Руководитель на объекте работ:
инструктаж с исполнителями работ подрядной организации о мерах пожарной и промышленной безопасности провел. | | | | |
| Руководитель водолазных работ: | | | | |
Отметка о ежедневном допуске к работе (начиная со второй смены): "Меры безопасности выполнены":
| Дата | Время | Фамилия, инициалы заказчика (руководителя объекта) | Подпись | Фамилия, инициалы исполнителя работ (руководителя водолазных работ) | Подпись |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
Введение в состав водолазной станции (группы) дополнительного персонала:
С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил. Требования безопасности при выполнении указанных работ и соответствующие инструкции _______________ по промышленной безопасности, охране труда понимаю и гарантирую исполнение:
| N п/п | Фамилия, инициалы исполнителя работ | Профессия/должность | Выполняемая функция | С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил | Целевой инструктаж по безопасности и охране труда провел |
| Дата, время | Подпись исполнителя работ | Фамилия, инициалы руководителя водолазных спусков | Подпись руководителя водолазных спусков |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
Работа выполнена в полном объеме, место проведения работ приведено в порядок и находится в безопасном состоянии, инструмент и материалы убраны, люди выведены, Наряд-допуск закрыт.
__ ч. __ мин. "__" _______ 20__ г.
| Руководитель водолазных спусков: | | | |
| | | "__" _______ 20__ г. |
| (фамилия, инициалы) | | (подпись) | (Дата) |
| | | |
| Руководитель водолазных работ | | | |
| | | "__" _______ 20__ г. |
| (фамилия, инициалы) | | (подпись) | (Дата) |
| | | |
| Руководитель объекта (представитель владельца объекта, заказчика): | | | |
| | | "__" _______ 20__ г. |
| (фамилия, инициалы) | | (подпись) | (Дата) |
| | | |
| Работы приостановлены: | | | |
| Должность: | | | |
| | | "__" _______ 20__ г. |
| (фамилия, инициалы) | | (подпись) | (Дата) |
| | | |
| Нарушения устранены, разрешаю возобновить работы: | | | |
| Должность: | | | "__" _______ 20__ г. |
| | (подпись) | (Дата) |
| | | |
| Работы остановлены, наряд-допуск аннулирован: | | | |
| Должность: | | | "__" _______ 20__ г. |
| | (подпись) | (Дата) |
| | | |
| причины остановки работ | | | |