Приложение N 4
к Правилам аккредитации частных
агентств занятости на право
осуществления деятельности
по предоставлению труда
работников (персонала)
(в ред. Постановления Правительства РФ
от 22.05.2025 N 712)
(форма)
| |
| (полное наименование органа по аккредитации) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРОДЛЕНИИ АККРЕДИТАЦИИ
Прошу продлить аккредитацию
|
| (полное и сокращенное (при наличии) наименования частного агентства занятости с указанием организационно-правовой формы) |
| сроком на | |
| (указать какой срок) |
| Основной государственный регистрационный номер частного агентства занятости | |
| Идентификационный номер налогоплательщика | |
| Номер контактного телефона | |
| Адрес электронной почты (при наличии) | |
| Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии) | |
Информация о руководителе частного агентства занятости
|
| (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения) |
| Вид и реквизиты документа, удостоверяющего личность, | |
|
| (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) |
Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества
|
| (фамилия, имя, отчество до изменения фамилии, и (или) имени, и (или) отчества, вид, дата и номер записи акта гражданского состояния, наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния, в результате которого произошло изменение фамилии и (или) имени, и (или) отчества (при наличии) руководителя частного агентства занятости) |
| Страховой номер индивидуального лицевого счета в системах обязательного пенсионного страхования и обязательного социального страхования (СНИЛС) | |
Дата заполнения "__" _________ 20__ г.
| | |
| (подпись руководителя частного агентства занятости) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя частного агентства занятости) |
М.П.
(при наличии) | | |