Приложение 3
к Указанию Банка России
от 29 ноября 2018 года N 4993-У
"О требованиях к сведениям
и документам, представляемым
для получения лицензии
на осуществление деятельности
субъектов страхового дела,
об их типовых формах и о порядке
и способах представления
в Банк России документов
для получения лицензии
на осуществление деятельности
субъектов страхового дела"
(в ред. Указаний ЦБ РФ от 10.06.2024 N 6745-У,
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ПОСРЕДНИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВОГО БРОКЕРА
| 1. Соискатель лицензии | |||||||||||||||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя; полное и (или) сокращенное (при наличии) фирменное наименование соискателя лицензии) | |||||||||||||||||||||||||||||
| 2. Сведения о государственной регистрации в качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя | |||||||||||||||||||||||||||||
| (наименование регистрирующего органа, дата выдачи документа, подтверждающего государственную регистрацию соискателя лицензии в качестве юридического лица (индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||||||||||||||||||
| 3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) / основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) | |||||||||||||||||||||||||||||
| 4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |||||||||||||||||||||||||||||
| 5. Место нахождения | |||||||||||||||||||||||||||||
| 6. Адрес регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации (для индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||||||||||||||||||
| (указывается документ, на основании которого вносится запись) | |||||||||||||||||||||||||||||
| 7. Адрес, содержащийся в едином государственном реестре юридических лиц / индивидуальных предпринимателей | |||||||||||||||||||||||||||||
| 8. Почтовый адрес | |||||||||||||||||||||||||||||
| 9. Сведения о членстве в саморегулируемой организации (СРО) | |||||||||||||||||||||||||||||
| (наименование СРО, дата и номер документа о вступлении в СРО) | |||||||||||||||||||||||||||||
| 10. Номер телефона | |||||||||||||||||||||||||||||
| 11. Номер факсимильной связи | |||||||||||||||||||||||||||||
| 12. Адрес электронной почты | |||||||||||||||||||||||||||||
| 13. Доменное имя и (или) сетевой адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" | |||||||||||||||||||||||||||||
| К заявлению прилагаются (указать наименование и количество листов приложения): | |||||||||||||||||||||||||||||
| 1) документ об уплате государственной пошлины за предоставление лицензии | |||||||||||||||||||||||||||||
| 2) устав соискателя лицензии - юридического лица | |||||||||||||||||||||||||||||
| 3) сведения о лицах, назначенных (избранных) на должности единоличного исполнительного органа, членов коллегиального исполнительного органа страхового брокера - юридического лица, сведения о страховом брокере - индивидуальном предпринимателе, сведения о главном бухгалтере страхового брокера с приложением документов, подтверждающих соответствие указанных лиц квалификационным и иным требованиям, установленным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации" | |||||||||||||||||||||||||||||
| 4) банковская гарантия на сумму не менее трех миллионов рублей или документы, подтверждающие наличие собственных средств в размере не менее трех миллионов рублей | |||||||||||||||||||||||||||||
Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, подтверждаю.