Приложение 6
к Указанию Банка России
от 29 ноября 2018 года N 4993-У
"О требованиях к сведениям
и документам, представляемым
для получения лицензии
на осуществление деятельности
субъектов страхового дела,
об их типовых формах и о порядке
и способах представления
в Банк России документов
для получения лицензии
на осуществление деятельности
субъектов страхового дела"
(в ред. Указания ЦБ РФ от 10.06.2024 N 6745-У,
АНКЕТА
| 1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) (указываются фамилия, имя, отчество в соответствии с документом, удостоверяющим личность, а если указанный документ составлен на иностранном языке, указывается также транскрипция на русском языке). В случае если изменялась фамилия (имя, отчество), дополнительно указываются причины изменения и все предыдущие фамилии (имена, отчества) | |
| 2 | Дата и место рождения | |
| 3 | Гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие | |
| 4 | Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (указываются наименование документа, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего документ, и, если имеется, дата истечения срока действия документа) (прилагается копия второй и третьей страниц паспорта или иного документа, удостоверяющего личность) | |
| 5 | Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования | |
| 6 | Адрес регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации | |
| 7 | Адрес регистрации по месту пребывания на территории Российской Федерации (при наличии) | |
| 8 | Наименование, дата и номер документа о назначении (об избрании) на должность (копия прилагается) | |
| 9 | Наименование документа, подтверждающего полномочия директора филиала (копия прилагается), дата и номер | |
| 10 | Сведения об образовании | |
| 10.1 | Образование | |
| 10.2 | Какие учебные заведения окончил, год окончания, квалификация (степень) (копия документа об образовании прилагается), ученая степень, ученое звание, дата решения о присуждении ученой степени, присвоении ученого звания | |
| 10.3 | Направление подготовки (специальность), специализация по образованию | |
| 10.5 | Дополнительное профессиональное образование: вид образования (повышение квалификации, стажировка), дата получения (копия прилагается) | |
| 11 | Сведения о соответствии лица требованиям к опыту работы | |
| 11.1 | Сведения о стаже работы (в том числе по совместительству) (указываются полные наименования и места нахождения организаций; периоды работы в каждой организации, занимаемые должности) (копия трудовой книжки, иного документа, подтверждающего стаж работы, прилагается) <2> | |
| 11.2 | Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) | |
| 12 | Сведения о выполнении внутренним аудитором (руководителем службы внутреннего аудита) требований, установленных пунктом 4 статьи 32.1 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" | |
| 13 | Сведения о выполнении лицом, указанным в абзаце первом пункта 1, абзаце третьем пункта 2 статьи 32.1 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", а также лицами, осуществляющими функции внутреннего аудитора, руководителя службы внутреннего аудита, требований, установленных пунктом 6.1 статьи 32.1 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" | |
подтверждаю соответствие квалификационным и иным требованиям, установленным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" и нормативными актами органа страхового надзора, и заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.
Обязуюсь сообщать обществу взаимного страхования об изменении вышеприведенных анкетных данных.
<2> Сведения о стаже работы не заполняются, если Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" и иными нормативными актами требования к стажу не установлены.