| (Оборотная сторона) | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| для частных нотариусов - номер лицензии на право нотариальной деятельности, для физического лица - | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| наименование документа, удостоверяющего личность, его серия и номер, кем и когда выдан) | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (ИНН (при наличии) | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (место нахождения (для физического лица - адрес фактического места жительства) работодателя | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| или заказчика работ (услуг): | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| индекс, субъект Российской Федерации, район, город, населенный пункт, улица, дом, квартира/офис) | |
|
| Контактный телефон: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
| 2. Сведения об иностранном гражданине (лице без гражданства), с которым работодателем или заказчиком работ (услуг) заключен трудовой договор или гражданско-правовой договор на выполнение работ (оказание услуг): | |
|
| 2.1. Фамилия | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
| 2.2. Имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
| 2.3. Отчество
(при наличии) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | |
| 2.4. Гражданство | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
| 2.6. Дата рождения: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | (число) | (месяц) | | (год) | |
|
| 2.7. Документ, удостоверяющий
личность: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (наименование) | |
| Серия | | | | | | | | N | | | | | | | | | | Дата
выдачи | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (число) | (месяц) | | (год) | |
|
| Кем выдан | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 3. Сведения о разрешении на работу или патенте, на основании которых иностранный гражданин (лицо без гражданства) осуществляет трудовую деятельность (не заполняется в случае осуществления трудовой деятельности без разрешения на работу или патента, а также в случае заключения трудового договора или гражданско-правового договора на выполнение работ (оказание услуг) с иностранным гражданином (лицом без гражданства), привлекаемым к трудовой деятельности в качестве высококвалифицированного специалиста в соответствии со статьей 13.2 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"): | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Наименование документа | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Серия | | | | | | | | N | | | | | | | | | | | Дата выдачи | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (число) | (месяц) | | (год) | |
|
| Кем выдан | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
| Срок действия | | | | | | | | | | | по | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | (число) | (месяц) | | (год) | | (число) | (месяц) | | (год) | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
| 3.1. Трудовая деятельность осуществляется иностранным гражданином (лицом без гражданства) без разрешения на работу или патента на основании (не заполняется в случае осуществления трудовой деятельности на основании разрешения на работу или патента) | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Подпункт | | пункта | | статьи | | Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| положении иностранных граждан в Российской Федерации", | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (наименование международного соглашения или ссылка на нормативный правовой акт Российской Федерации, предусматривающие осуществление трудовой деятельности без разрешения на работу или патента) | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 3.2. Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности) по трудовому или гражданско-правовому договору: | |
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | |
| 3.3. Трудовая деятельность осуществляется
иностранным гражданином (лицом
без гражданства) на основании | | | | | | | | | | | | | (нужное отметить | X | или | V | ): | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | - трудового договора | | - гражданско-правового договора на выполнение работ (оказание услуг) | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Дата заключения с иностранным гражданином
(лицом без гражданства) трудового договора или
гражданско-правового договора на выполнение
работ (оказание услуг): | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | (число) | (месяц) | (год) | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 3.4. Адрес места осуществления трудовой деятельности принятого на работу иностранного гражданина (лица без гражданства) (в случае осуществления трудовой деятельности на территориях двух субъектов Российской Федерации в соответствии со статьей 13.3-1 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" указываются все адреса мест осуществления трудовой деятельности): | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |