Заявление о нежелании состоять в гражданстве Украины

(приложение N 1 к приказу МВД РФ от 01.06.2023 N 351)
Редакция от 30.09.2025 — Действует с 12.11.2025

Приложение N 1

к приказу МВД России

от 01.06.2023 N 351

(в ред. Приказа МВД РФ

от 30.09.2025 N 722)


ФОРМА

Регистрационный номер                
          (Служба по вопросам гражданства и регистрации иностранных граждан Министерства внутренних дел Российской Федерации или наименование подразделения по вопросам миграции
(заполняется должностным лицом Службы по вопросам гражданства и регистрации иностранных граждан Министерства внутренних дел Российской Федерации или подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России) 
           
 территориального органа МВД России)
           от         
            (фамилия, имя, отчество (при наличии)
                    ,
           проживающего (ей) по адресу: 
                     
                    ,
           паспорт гражданина Российской Федерации:
                     
           (серия, номер, кем и когда выдан)
                     
                     
                     

ЗАЯВЛЕНИЕ О НЕЖЕЛАНИИ СОСТОЯТЬ В ГРАЖДАНСТВЕ УКРАИНЫ

Я,                             
 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения)
                            ,
заявляю о нежелании состоять в гражданстве Украины 
                              
своем
                              
моего ребенка
                              
моего усыновленного ребенка
                              
ребенка, над которым установлена моя опека
                              
ребенка, оставшегося без попечения родителей, постоянно пребывающего в образовательной организации, медицинской организации, организации, оказывающей социальные услуги, или иной организации, в том числе для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
 

Сведения о ребенке (при необходимости):

 
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения;
 
номер, дата и место выдачи свидетельства о рождении;
 
номер свидетельства об усыновлении (удочерении), дата и место выдачи;
 
номер, дата и место выдачи документа органа опеки и попечительства о назначении
 
заявителя опекуном или документа, подтверждающего полномочия уполномоченного
 
представителя (ненужное зачеркнуть)

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

 
 
 
 

  
(подпись) (инициалы, фамилия)
"__" __________ 20__ г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; согласно сведениям, имеющимся в учетах государственной информационной системы миграционного учета <1>, обстоятельств, препятствующих приему заявления, не установлено; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю.

    
(должность, специальное звание (классный чин) должностного лица, принявшего заявление) (подпись) (инициалы, фамилия)
"__" __________ 20__ г.

<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2007 г. N 94 "О государственной информационной системе миграционного учета".