Декларация о плате за негативное воздействие на окружающую среду

"Приложение N 2 к Приказу Минприроды РФ от 10.12.2020 N 1043"
Редакция от 29.04.2025 — Действует с 01.09.2025
Приложение 2
к приказу Минприроды России
от 10.12.2020 N 1043
(в ред. Приказа Минприроды РФ от 29.04.2025 N 241)
(Форма) 
ДЕКЛАРАЦИЯ о плате за негативное воздействие на окружающую среду
за 20 г. 
 Вид документа: первичный уточненный /     (нужное отметить знаком V)  
 Настоящая Декларация представляется:  
 в      
     (наименование территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере природопользования)     
 Организационно-правовая форма юридического лица и его полное наименование  
                                  
 Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя 
                                                                                 
 Адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица - для юридического лица, адрес регистрации по месту жительства - для индивидуального предпринимателя:
 
    Код города и номер контактного телефона:    
    Идентификационный номер налогоплательщика                      
    Код причины постановки на учет                               
 Настоящая Декларация составлена на   страницахс приложением подтверждающих документов или их копий на   листах
                                                  
  Признак СЗПК*   является стороной СЗПК                                                
 Срок действия соглашения с        20  г.по        20  г.*     
                                  цифрами: день, месяц, год         цифрами: день, месяц, год          
   Номер соглашения                                                                
  * Заполняется в случае если лицом, обязанным вносить плату за негативное воздействие на окружающую среду, заключено соглашение о защите и поощрении капиталовложений в соответствии с Федеральным законом от 1 апреля 2020 г. N 69-ФЗ "О защите и поощрении капиталовложений в Российской Федерации"
  
 Руководитель юридического лица или лицо, уполномоченное на осуществление действий на подписание настоящей Декларации от имени юридического лица, либо индивидуальный предприниматель
                                   
                                (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)  
             20  г.
 (подпись)   цифрами: день, месяц, год    
 Руководитель обособленного подразделения организации (по доверенности)   
                                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)  
                                                                                             20  г.
                                                                                     цифрами: день, месяц, год    
 Исполнитель   
                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)  
             20  г.
 (подпись)   цифрами: день, месяц, год    
 Главный бухгалтер (при наличии)   
                                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)  
             20  г.
 (подпись)   цифрами: день, месяц, год    
 М.П. (при наличии)                                                                                       
Сведения территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере природопользования
 Настоящая Декларация представлена:        20   
цифрами: день, месяц, год
 уполномоченным                                                                                                    
 представителем   по почте          на   страницах.                                      
 (нужное отметить знаком X)                 Зарегистрирован за N   
        
 (фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность должностного лица территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере природопользования)   (подпись)  
                           Страница N   
Информация о суммах платы, подлежащих внесению в бюджет
                                      
  Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую средуСумма платы, подлежащая внесению в бюджет       
           
           
           
           
  ИТОГО        
                                      
Достоверность и полноту сведений, указанных на данных страницах, подтверждаю:
                                      
Исполнитель                  
      (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)  цифрами: день, месяц, год       
Страница N
Расчет суммы платы, подлежащей внесению в бюджет
Показателистроки Значения показателей
Код по Общероссийскому классификатору территорий муниципальных образований (далее - ОКТМО) объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду010
Сумма платы, исчисленная без учета корректировки 020
ее размера, всего (020 = 021 + 022 + 023 + 024 + 025 + 026 + 027 + 028)
в том числе (по кодам бюджетной классификации):
плата за выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух стационарными источниками (далее соответственно - плата за выбросы, выбросы), за исключением платы за выбросы загрязняющих веществ,  образующихся при сжигании на факельных установках и (или) рассеивании попутного нефтяного газа (далее - плата за выбросы ПНГ) (040)021
плата за выбросы ПНГ (060)022
плата за сбросы загрязняющих веществ в водные объекты (далее - плата за сбросы, сбросы) (080)
023
плата за размещение отходов производства, за исключением платы за размещение твердых коммунальных отходов (далее - ТКО), платы за размещение, в том числе складирование побочных продуктов  производства, признанных отходами, платы за размещение вскрышных и вмещающих горных пород, признанных отходами, платы за размещение побочных  продуктов животноводства, признанных отходами (100)024
           
плата за размещение ТКО (120)025
  плата за размещение, в том числе складирование побочных продуктов производства, признанных отходами (132) 
026
плата за размещение вскрышных и вмещающих горных пород, признанных отходами (140)027
плата за размещение побочных продуктов животноводства, признанных отходами (145)028
КБК: плата за выбросы03004811201010016000120
ОКТМО031
Сумма платы за выбросы040
всего (040 = 041 + 042 + 043)
(см. столбец 18 Раздела 1 настоящей Декларации)
в том числе
плата за выбросы в пределах нормативов допустимых041
выбросов (далее - НВД), технологических нормативов
(далее - ТН) (см. столбец 15 Раздела 1 настоящей Декларации)
плата за выбросы в пределах временно разрешенных042
выбросов (далее - ВРВ)
(см. столбец 16 Раздела 1 настоящей Декларации)
плата за выбросы, превышающие установленные043
НДВ, ТН, ВРВ
(далее - сверх НДВ, ТН, ВРВ)
(см. столбец 17 Раздела 1 настоящей Декларации)
КБК: плата за выбросы ПНГ05004811201070016000120
ОКТМО051
Сумма платы за выбросы ПНГ,060
всего (060 = 061 + 062 + 063)
(см. столбец 19 Раздела 2 или Раздела 3 настоящей Декларации)
в том числе
плата за выбросы ПНГ в пределах НДВ, ТН061
(см. столбец 16 Раздела 2 настоящей Декларации)
плата за выбросы ПНГ в пределах ВРВ062
(см. столбец 17 Раздела 2 настоящей Декларации)
плата за выбросы ПНГ сверх НДВ, ТН, ВРВ063
     (см.столбец 18 Раздела 2 или столбец 13 Раздела 3 настоящей Декларации)                                                 
Страница N
КБК: плата за сбросы07004811201030026000120
ОКТМО071
Сумма платы за сбросы,080
всего (080 = 081 + 082 + 083)
(см. столбец 20 Раздела 4 настоящей Декларации)
в том числе
плата за сбросы в пределах нормативов допустимых081
сбросов (далее - НДС), ТН
(см. столбец 17 Раздела 4 настоящей Декларации)
плата за сбросы в пределах временно разрешенных082
сбросов (далее - ВРС)
(см. столбец 18 Раздела 4 настоящей Декларации)
плата за сбросы, превышающие установленные 083
НДС, ТН, ВРС
(далее - сверх НДС, ТН, ВРС)
(см. столбец 19 Раздела 4 настоящей Декларации)
КБК: плата за размещение отходов производства09004811201041016000120
Код по ОКТМО объекта размещения отходов091
Сумма платы за размещение отходов производства,100
всего (100 = 101 + 102)
(см. столбец 27 Раздела 5 настоящей Декларации)
в том числе
плата за размещение отходов производства в пределах101
установленного лимита на их размещение
(см. столбец 25 Раздела 5 настоящей Декларации)
плата за размещение отходов производства сверх102
установленного лимита на их размещение
(см. столбец 26 Раздела 5 настоящей Декларации)
КБК: плата за размещение ТКО11004811201042016000120
Код по ОКТМО объекта размещения ТКО111
Сумма платы за размещение ТКО,120
всего (120 = 121 + 122 + 123)
(см. столбец 21 Раздела 6 настоящей Декларации)
в том числе
плата за размещение принятых ТКО121
(см. столбец 18 Раздела 6 настоящей Декларации)
плата за размещение ТКО в пределах122
установленного лимита на их размещение
(см. столбец 19 Раздела 6 настоящей Декларации)
плата за размещение ТКО сверх123
установленного лимита на их размещение
(см. столбец 20 Раздела 6 настоящей Декларации)
КБК: плата за размещение, в том числе складирование побочных продуктов производства, признанных отходами130
Код по ОКТМО объекта размещения, в том числе складирования побочных продуктов производства, признанных отходами131
Сумма платы за размещение, в том числе складирование132
побочных продуктов производства, признанных отходами
(см. столбец 13 Раздела 7 настоящей Декларации)
в том числе
плата за размещение побочных продуктов производства,133
признанных отходами, в срок, не превышающий
11 месяцев с даты образования таких продуктов
(см. столбец 11 Раздела 7 настоящей Декларации)
плата за размещение побочных продуктов производства,134
признанных отходами, в срок, не превышающий
11 месяцев с даты образования таких продуктов
(см. столбец 12 Раздела 7 настоящей Декларации)
КБК: плата за размещение вскрышных и вмещающих136
горных пород, признанных отходами
Код по ОКТМО объекта размещения вскрышных и вмещающих137
горных пород, признанных отходами
Сумма платы за размещение вскрышных и вмещающих140
горных пород, признанных отходами (см. столбец 19 Раздела 8
настоящей Декларации)
в том числе
плата за размещение в пределах141
установленного лимита на их размещение
(см. столбец 17 Раздела 8 настоящей Декларации)
плата за размещение сверх142
установленного лимита на их размещение
(см. столбец 18 Раздела 8 настоящей Декларации)
КБК: плата за размещение побочных продуктов143
животноводства, признанных отходами
Код по ОКТМО места выявления144
нарушения или объекта размещения отходов
Сумма платы за размещение побочных продуктов145
животноводства, признанных отходами (см. столбец 10 Раздела 9
настоящей Декларации)
Сумма средств на выполнение мероприятий по150
снижению негативного воздействия на окружающую
среду, всего (150 = 151 + 152 + 153 + 154 + 155 + 156 + 157 + 158)
в том числе
плата за выбросы 151
плата за выбросы ПНГ (равна 0)152
плата за сбросы 153
плата за размещение отходов производства154
плата за размещение ТКО155
платы за размещение, в том числе складирование
побочных продуктов производства,
признанных отходами (равна 0)156
плата за размещение вскрышных и вмещающих
горных пород, признанных отходами (равна 0)157
плата за размещение отходов
животноводства, признанных отходами (равна 0)158
Сумма платы, исчисленная с учетом корректировки160
ее размера
(160 = 161 + 162 + 163 + 164 + 165 + 166 + 167 + 168)
в том числе
платы за выбросы (см. столбец 18161
Раздела 1 настоящей Декларации)
платы за выбросы ПНГ (равно строке 022)162
платы за сбросы (см. столбец 20 Раздела 4163
настоящей Декларации)
платы за размещение отходов производства164
(см. столбец 27 Раздела 5 настоящей Декларации)
платы за размещение ТКО (см. столбец 21 Раздела 6 настоящей165
Декларации)
платы за размещение, в том числе складирование
побочных продуктов производства,
признанных отходами (равно строке 026)166
платы за размещение вскрышных и вмещающих
горных пород, признанных отходами (равно строке 027)167
платы за размещение побочных продуктов
животноводства, признанных отходами (равно строке 028)168
Сумма платы, подлежащая внесению в бюджет,170
всего (170 = 171 + 172 + 173 + 174 + 175 + 176 + 177 + 178)
в том числе
плата за выбросы (строка 040 - строка 151)171
плата за выбросы ПНГ (строка 060 - строка 152)172
плата за сбросы (строка 080 - строка 153)173
плата за размещение отходов производства174
(строка 100 - строка 154)
плата за размещение ТКО (строка 120 - строка 155)175
плата за размещение, в том числе складирование
побочных продуктов производства,
признанных отходами (строка 132 - строка 156)176
плата за размещение вскрышных и вмещающих
горных пород, признанных отходами
(строка 140 - строка 157)177
плата за размещение побочных продуктов
животноводства, признанных отходами
(строка 145 - строка 158)178
Сумма платы, зачтенная в предыдущем отчетном180
периоде в счет будущего отчетного периода
(авансовых платежей текущего отчетного периода), всего
(180 = 181 + 182 + 183 + 184 + 185)
в том числе:
плата за выбросы181
плата за выбросы ПНГ182
плата за сбросы183
плата за размещение отходов184
плата за размещение ТКО185
 Номер Решения о зачете сумм излишне уплаченной (взысканной) платы за негативное воздействие на окружающую среду в счет будущего отчетного периода 
186
Сведения о суммах внесенных авансовых
платежей, всего190
(190 = 191 + 192 + 193 + 194 + 195)
за выбросы191
1 квартал
2 квартал
3 квартал
за выбросы ПНГ192
1 квартал
2 квартал
3 квартал
за сбросы193
1 квартал
2 квартал
3 квартал
за размещение отходов производства194
1 квартал
2 квартал
3 квартал
за размещение ТКО195
1 квартал
2 квартал
3 квартал
Итоговая сумма платы для внесения200*
за отчетный период, всего
(200 = 201 + 202 + 203 + 204 + 205 + 206 + 207 + 208)
в том числе:
платы за выбросы201**
платы за выбросы ПНГ 202***
платы за сбросы 203****
платы за размещение отходов производства204*****
платы за размещение ТКО205******
плата за размещение, в том числе складирование
побочных продуктов производства,
признанных отходами206*******
плата за размещение вскрышных и вмещающих
горных пород, признанных отходами207********
плата за размещение побочных продуктов
животноводства, признанных отходами208*********
* Значение показателя строки 200 равняется:
строка 200 = строка 170 - строка 190 при строке 170 ≥ строки 190
или
строка 200 = 0 при строке 170 < строки 190.
В случае заполнения строки 180 значение показателя строки 200 равняется:
строка 200 = 0 при строке 180 ≥ строки 170
или
строка 200 = строка 170 - строка 180 при строке 170 > строки 180.
При заполнении одновременно строки 180 и строки 190 значение показателя строки 200 равняется:
строка 200 = 0 при строке 170 = строка 180 + строка 190
строка 200 = строка 170 - строка 180 - строка 190 при строке 170 < строка 180 + строка 190.
** Значение показателя строки 201 равняется:
строка 201 = строка 171 - строка 191 при строке 171 ≥ строки 191
или
строка 201 = 0 при строке 171 < строки 191.
В случае заполнения строки 181 значение показателя строки 201 равняется:
строка 201 = 0 при строке 181 ≥ строки 171
или
строка 201 = строка 171 - строка 181 при строке 171 > строки 181.
При заполнении одновременно строки 181 и строки 191 значение показателя строки 201 равняется:
строка 201 = 0 при строке 171 = строка 181 + строка 191
строка 201 = строка 171 - строка 181 - строка 191 при строке 171 < строка 181 + строка 191.
                 
*** Значение показателя строки 202 равняется:
строка 202 = строка 172 - строка 192 при строке 172 ≥ строки 192
или
строка 202 = 0 при строке 172 < строки 192.
В случае заполнения строки 182 значение показателя строки 202 равняется:
строка 202 = 0 при строке 182 ≥ строки 172
или
строка 202 = строка 172 - строка 182 при строке 172 > строки 182.
При заполнении одновременно строки 182 и строки 192 значение показателя строки 202 равняется:
строка 202 = 0 при строке 172 = строка 182 + строка 192
строка 202 = строка 172 - строка 182 - строка 192 при строке 172 < строка 182 + строка 192.
*** Значение показателя строки 203 равняется:
строка 203 = строка 173 - строка 193 при строке 173 ≥ строки 193
или
строка 203 = 0 при строке 173 < строки 193.
В случае заполнения строки 183 значение показателя строки 203 равняется:
строка 203 = 0 при строке 183 ≥ строки 173
или
строка 203 = строка 173 - строка 183 при строке 173 > строки 183.
При заполнении одновременно строки 183 и строки 193 значение показателя cтроки 203 равняется:
строка 203 = 0 при строке 173 = строка 183 + строка 193
строка 203 = строка 173 - строка 183 - строка 193 при строке 173 < строка 183 + строка 193.
**** 3начение показателя строки 204 равняется:
строка 204 = строка 174 - строка 194 при строке 174 ≥ строки 194
или
строка 204 = 0 при строке 174 < строки 194.
В случае заполнения строки 184 значение показателя строки 204 равняется:
строка 204 = 0 при строке 184 ≥ строки 174
или
строка 204 = строка 174 - строка 184 при строке 174 > строки 184.
При заполнении одновременно строки 184 и строки 194 значение показателя строки 204 равняется:
строка 204 = 0 при строке 174 = строка 184 + строка 194
строка 204 = строка 174 - строка 184 - строка 194 при строке 174 < строка 184 + строка 194.
***** Значение показателя строки 205 равняется:
строка 205 = строка 175 - строка 195 при строке 175 ≥ строки 195
или
строка 205 = 0 при строке 175 < строки 195.
В случае заполнения строки 185 значение показателя строки 205 равняется:
строка 205 = 0 при строке 185 ≥ строки 175
или
строка 205 = строка 175 - строка 185 при строке 175 > строки 185.
При заполнении одновременно строки 185 и строки 195 значение показателя строки 205 равняется:
строка 205 = 0 при строке 175 = строка 185 + строка 195
строка 205 = строка 175 - строка 185 - строка 195 при строке 175 < строка 185 + строка 195.
******* Значение показателя строки 206 равняется значению строки 176.
******** Значение показателя строки 207 равняется значению строки 177.
********* Значение показателя строки 208 равняется значению строки 178.
Итоговая сумма платы для возврата и/или 210*
зачета, всего
(210 = 211 + 212 + 213 + 214 + 215)
в том числе:
платы за выбросы211**
платы за выбросы ПНГ 212***
платы за сбросы 213****
платы за размещение отходов производства214*****
платы за размещение ТКО215******
* Значение показателя строки 210 равняется:
строка 210 = строка 190 - строка 170 при строке 190 ≥ строки 170
или
строка 210 = 0 при строке 190 < строки 170.
В случае заполнения строки 180 проверка значения показателя строки 210:
строка 210 = 0 при строке 180 ≤ строки 170
или
строка 210 = строка 180 - строка 170 при строке 170 < строки 180.
При заполнении одновременно строки 180 и строки 190 значение показателя строки 210 равняется:
строка 210 = 0 при строка 170 = строка 180 + строка 190
строка 210 = строка 170 - строка 180 - строка 190 при строке 170 > строка 180 + строка 190.
** Значение показателя строки 211 равняется:
строка 211 = строка 191 - строка 171 при строке 191 ≥ строки 171
или
строка 211 = 0 при строке 191 < строки 171.
В случае заполнения строки 181 проверка значения показателя строки 211:
строка 211 = 0 при строке 181 ≤ строки 171
или
строка 211 = строка 181 - строка 171 при строке 171 < строки 181.
При заполнении одновременно строки 181 и строки 191 значение показателя строки 211 равняется:
строка 211 = 0 при строка 171 = строка 181 + строка 191
строка 211 = строка 171 - строка 181 - строка 191 при строке 171 > строка 181 + строка 191.
*** Значение показателя строки 212 равняется:
строка 212 = строка 192 - строка 172 при строке 192 ≥ строки 172
или
строка 212 = 0 при строке 192 < строки 172.
В случае заполнения строки 182 проверка значения показателя строки 212:
строка 212 = 0 при строке 182 ≤ строки 172
или
строка 212 = строка 182 - строка 172 при строке 172 < строки 182.
При заполнении одновременно строки 182 и строки 192 значение показателя строки 212 равняется:
строка 212 = 0 при строка 172 = строка 182 + строка 192
строка 212 = строка 172 - строка 182 - строка 192 при строке 172 > строка 182 + строка 192.
**** Значение показателя строки 213 равняется:
строка 213 = строка 193 - строка 173 при строке 193 ≥ строки 173
или
строка 213 = 0 при строке 193 < строки 173.
В случае заполнения строки 183 проверка значения показателя строки 213:
строка 213 = 0 при строке 183 ≤ строки 173
или
строка 213 = строка 183 - строка 173 при строке 173 < строки 183.
При заполнении одновременно строки 183 и строки 193 значение показателя строки 213 равняется:
строка 213 = 0 при строка 173 = строка 183 + строка 193
строка 213 = строка 173 - строка 183 - строка 193 при строке 173 > строка 183 + строка 193.
***** Значение показателя строки 214 равняется:
строка 214 = строка 194 - строка 174 при строке 194 ≥ строки 174
или
строка 214 = 0 при строке 194 < строки 174.
В случае заполнения строки 184 проверка значения показателя строки 214:
строка 214 = 0 при строке 184 ≤ строки 174
или
строка 214 = строка 184 - строка 174 при строке 174 < строки 184.
При заполнении одновременно строки 184 и строки 194 значение показателя строки 214 равняется:
строка 214 = 0 при строка 174 = строка 184 + строка 194
строка 214 = строка 174 - строка 184 - строка 194 при строке 174 > строка 184 + строка 194.
****** Значение показателя строки 215 равняется:
строка 215 = строка 195 - строка 175 при строке 195 ≥ строки 175
или
строка 215 = 0 при строке 195 < строки 175.
В случае заполнения строки 185 проверка значения показателя строки 215:
строка 215 = 0 при строке 185 ≤ строки 175
или
строка 215 = строка 185 - строка 175 при строке 175 < строки 185.
При заполнении одновременно строки 185 и строки 195 значение показателя строки 215 равняется:
строка 215 = 0 при строка 175 = строка 185 + строка 195
строка 215 = строка 175 - строка 185 - строка 195 при строке 175 > строка 185 + строка 195.
Достоверность и полноту сведений, указанных на данных страницах, подтверждаю:
Исполнитель
              (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)   цифрами: день, месяц, год                            
Страница N
Информация об авансовых платежах, подлежащих внесению в бюджет
ПоказателистрокиЗначения показателей
Код по ОКТМО объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду (объекта размещения отходов)010
Выбранный способ исчисления авансового платежа
в том числе:
авансовый платеж за выбросы, в том числе:020(нужное отметить знаком X)
                                                    одна четвертая часть суммы платы за негативное воздействие на окружающую среду   
                                                    одна четвертая часть суммы платы, определенная по НДВ, ВРВ   
                                                    по данным производственного экологического контроля   
за выбросы ПНГ
030(нужное отметить знаком X)
                                                    одна четвертая часть суммы платы за негативное воздействие на окружающую среду   
                                                    одна четвертая часть суммы платы, определенная по НДВ, ВРВ   
                                                    по данным производственного экологического контроля   
авансовый платеж за сбросы040(нужное отметить знаком X)
                                                    одна четвертая часть суммы платы за негативное воздействие на окружающую среду   
                                                    одна четвертая часть суммы платы, определенная по НДС, ВРС   
                                                    по данным производственного экологического контроля   
авансовый платеж за размещение отходов 050(нужное отметить знаком X)
производства и потребления, в том числе:
                                                    одна четвертая часть суммы платы за негативное воздействие на окружающую среду   
                                                    одна четвертая часть суммы платы, определенная по лимитам на размещение отходов   
                                                    по данным производственного экологического контроля   
за размещение ТКО
060(нужное отметить знаком X)
                                                    одна четвертая часть суммы платы за негативное воздействие на окружающую среду   
                                                    одна четвертая часть суммы платы, определенная по лимитам на размещение отходов   
                                                    по данным производственного экологического контроля   
Достоверность и полноту сведений, указанных на данных страницах, подтверждаю:
Исполнитель
             (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) цифрами: день, месяц, год                                 
Страница N
Раздел 1. Расчет суммы платы за выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух стационарными источниками
Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду*
Наименование объекта*
Код объекта*
Адрес объекта*
Реквизиты документа, на основании которого осуществляются
выбросы загрязняющих веществ в атмосферный
воздух стационарными источниками**NСрок действия
N п/пНаименование загрязняющего веществаУстановленные выбросы (тонн):Фактический выброс загрязняющего вещества, всего (тонн)в том числе:Ставка платы (Нпл) (руб./ тонна)Коэффициент к ставке платы за выбросДополнительный коэффициент (Кот)Дополните- льный коэффициент (Кинд)Сумма платы за (руб.):Сумма платы, всего (руб.) (столбец 15 + столбец 16 + столбец 17)
НДВ, ТНВРВНДВ, ТНв пределах ВРВсверх ВРВ, НДВ, ТНв пределах НДВ, ТН (Кнд)в пределах ВРВ (Квр)сверх ВРВ, НДВ, ТН (Кпр)НДВ, ТН (столбец 6 x столбец 9 x столбец 10 x столбец 13 x столбец 14)в пределах ВРВ (столбец 7 x столбец 9 x столбец 11 x столбец 13 x столбец 14)сверх ВРВ, НДВ, ТН (столбец 8 x столбец 9 x столбец 12 x столбец 13 x столбец 14)
123456789101112131415161718
Стационарный источникNОКТМО стационарного источника
Итого:XXXXXX
Стационарный источникNОКТМО стационарного источника
Итого:XXXXXX
Итого по стационарным источникамXXXXXXXXXXX
Всего по всем стационарным источникам по тем загрязняющим веществам, по которым осуществляется корректировка размера платы,XXXXXXXXXXXX    
в том числе:XXXXXXXXXXXX
  
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: 
                                                                                
Исполнитель                     
            (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) цифрами: день, месяц, год      
                                                                                     
* Согласно свидетельству о постановке на государственный учет объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду, выдаваемому юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю, осуществляющему хозяйственную и (или) иную деятельность на указанном объекте. Для объектов IV категории указывается только категория и декларируемое наименование.
** Номер, дата выдачи и срок действия комплексного экологического разрешения либо дата представления и номер декларации о воздействии на окружающую среду, отчета об организации и о результатах осуществления производственного экологического контроля, реквизиты разрешений на выброс загрязняющих веществ в атмосферный воздух.
Страница N
Раздел 2. Расчет суммы платы за выбросы загрязняющих веществ, образующихся при сжигании на факельных установках и (или) рассеивании попутного нефтяного газа при непревышении объема, соответствующего предельно допустимому значению показателя сжигания 
Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду*
Наименование объекта*
Код объекта*
Адрес объекта*
Реквизиты документа, на основании которого осуществляются
выбросы загрязняющих веществ в атмосферный
воздух источниками сжигания и (или) рассеивания**NСрок действия
Метод расчета интегрального показателя сжигания  
объем добычи попутного нефтяного газа (в млн. куб. м.)объем сжигания попутного нефтяного газа (в млн. куб. м.)объем использования попутного нефтяного газа (в млн. куб. м.)
технологические потери (в млн. куб. м.)уровень использования попутного нефтяного газа (в %)
N п/пНаименование веществаУстановленные выбросы (тонн):Фактический выброс загрязняющего вещества, всего (тонн)в том числе:Ставка платы (Нпл) (руб./ тонна)Коэффициент к ставке платы за выброс:Дополнительный коэффициент (Кот)Дополнительный коэффициент (К), равный 120Дополни- тельный коэффициент (Кинд)Сумма платы за (руб.):Сумма платы, всего (руб.) (столбец 16 + столбец 17 + столбец 18) 
НДВ, ТНВРВНДВ, ТНв пределах ВРВсверх ВРВ, НДВ, ТНв пределах НДВ, ТН (Кнд)в пределах ВРВ (Квр)сверх ВРВ, НДВ, ТН (Кпр)НДВ, ТН (столбец 6 x столбец 9 x столбец 10 x столбец 13 x столбец 14 x столбец 15)в пределах ВРВ (столбец 7 x столбец 9 x столбец 11 x столбец 13 x столбец 14 x столбец 15)сверх ВРВ, НДВ, ТН (столбец 8 x столбец 9 x столбец 12 x столбец 13 x столбец 14 x столбец 15) 
12345678910111213141516171819
Источник сжигания и (или) рассеиванияNОКТМО источника сжигания и (или) рассеивания
Итого:ХХХХХХХ
Источник сжигания и (или) рассеиванияNОКТМО источника сжигания и (или) рассеивания
Итого:ХХХХХХХ
Всего по всем источникам сжигания и (или) рассеивания      ХХХХХХХ     
  
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: 
Исполнитель                           
            (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) цифрами: день, месяц, год            
                                                                                     
* Согласно свидетельству о постановке на государственный учет объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду, выдаваемому юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю, осуществляющему хозяйственную и (или) иную деятельность на указанном объекте. Для объектов IV категории указывается только категория и декларируемое наименование. 
** Номер, дата выдачи и срок действия комплексного экологического разрешения либо дата представления и номер декларации о воздействии на окружающую среду, отчета об организации и о результатах осуществления производственного экологического контроля, реквизиты разрешений на выброс загрязняющих веществ в атмосферный воздух. 
Страница N
Раздел 3. Расчет суммы платы за выбросы загрязняющих веществ, образующихся при сжигании на факельных установках и (или) рассеивании попутного нефтяного газа при превышении объема, соответствующего предельно допустимому значению показателя сжигания 
Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду*
Наименование объекта*
Код объекта*
Адрес объекта*
Реквизиты документа, на основании которого осуществляются
выбросы загрязняющих веществ в атмосферный
воздух источниками сжигания и (или) рассеивания**NСрок действия
Метод расчета интегрального показателя сжигания  
объем добычи попутного нефтяного газа (в млн. куб. м.) объем сжигания попутного нефтяного газа (в млн. куб. м.) объем использования попутного нефтяного газа (в млн. куб. м.)  
технологические потери (в млн. куб. м.)     уровень использования попутного нефтяного газа (в млн. куб. м.) 
N п/пНаименование веществаФактический выброс загрязняющего вещества, всего (тонн)Ставка платы (Нпл) (руб./ тонна)Повышающий коэффициент (Кпр)Дополнительный коэффициент (Кнмм)Дополнительный коэффициент (Кот)Дополнительный коэффициент (Кинд)Сумма платы за сверхлимит, всего (руб.) (столбец 3 x столбец 4 x столбец 5 x столбец 6 x столбец 7 x столбец 8)Показатель покрытия затрат (I)Разница (1 - столбец 10)Дополни- тельный коэффициент (К) с учетом показателя (I)Сумма платы за сверхлимит с учетом показателя (I) (руб.) (столбец 9 x столбец 12)
12345678910111213
Источник сжигания и (или) рассеиванияNОКТМО источника сжигания и (или) рассеивания
Итого:XXXXXXX
Источник сжигания и (или) рассеиванияNОКТМО источника сжигания и (или) рассеивания
Итого:XXXXXXX
Всего по всем источникам сжигания и (или) рассеиванияXXXXXXX
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: 
Исполнитель                           
            (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) цифрами: день, месяц, год            
* Согласно свидетельству о постановке на государственный учет объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду, выдаваемому юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю, осуществляющему хозяйственную и (или) иную деятельность на указанном объекте. Для объектов IV категории указывается только категория и декларируемое наименование. 
** Номер, дата выдачи и срок действия комплексного экологического разрешения либо дата представления и номер декларации о воздействии на окружающую среду, отчета об организации и о результатах осуществления производственного экологического контроля, реквизиты разрешений на выброс загрязняющих веществ в атмосферный воздух. 
Страница N
Раздел 4. Расчет суммы платы за сбросы загрязняющих веществ в водные объекты
Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду*
Наименование объекта*
Код объекта*
Адрес объекта*
Реквизиты документа, на основании которого осуществляются
сбросы загрязняющих веществ в водные объекты **NСрок действия
N п/пНаименование загрязняющего веществаУстановленные сбросы (тонн):Фактический сброс загрязняющего вещества в водные объекты (тонн)в том числе:Ставка платы (Нпл) (руб./ тонна)Коэффициент к ставке платы за сбросКоэффициент пересчета ставки платы по взвешенным веществам (Кп)Дополни- тельный коэффициент (Кот)Дополни- тельный коэффициент (Кво)Дополни- тельный коэффициент (Кинд)Сумма платы за (руб.):Сумма платы, всего (руб.) (столбец 17 + столбец 18 + столбец 19) 
НДС, ТНВРСНДС, ТНв пределах ВРСсверх ВРС, НДС, ТНв пределах НДС, ТН (Кнд)в пределах ВРС (Квр)сверх ВРС, НДС, ТН (Кпр)НДС, ТН (столбец 6 x столбец 9 x столбец 10 x столбец 13 x столбец 14 x столбец 15 x столбец 16)ВРС (столбец 7 x столбец 9 x столбец 11 x столбец 13 x столбец 14 x столбец 15 x столбец 16)сверх ВРС, НДС, ТН (столбец 8 x столбец 9 x столбец 12 x столбец 13 x столбец 14 x столбец 15 x столбец 16) 
1234567891011121314151617181920
 Выпуск N ОКТМО выпуска  
ИтогоXXXXXXXX
 Выпуск N ОКТМО выпуска  
ИтогоXXXXXXXX
Итого по всем выпускамXXXXXXXXXXXXXX     
Всего по всем выпускам по тем загрязняющим веществам, по которым осуществляется корректировка размера платы,XXXXXXXXXXXXXX     
в том числе:XXXXXXXXXXXXXX     
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: 
Исполнитель                           
            (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) цифрами: день, месяц, год            
* Согласно свидетельству о постановке на государственный учет объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду, выдаваемому юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю, осуществляющему хозяйственную и (или) иную деятельность на указанном объекте. Для объектов IV категории указывается только категория и декларируемое наименование. 
** Номер, дата выдачи и срок действия комплексного экологического разрешения либо дата представления и номер декларации о воздействии на окружающую среду, отчета об организации и о результатах осуществления производственного экологического контроля, реквизиты разрешений на сбросы загрязняющих веществ в водные объекты. 
Страница N
Раздел 5. Расчет суммы платы за размещение отходов производства
Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду*
Наименование объекта*
Код объекта*
ОКТМО объекта*
Адрес объекта*
Реквизиты разрешительного документа,
на основании которого осуществляется
размещение отходов**NСрок действия
Наименование объекта размещения отходов
Регистрационный номер объекта размещения отходов
(в случае его присвоения)
Адрес объекта
размещения отходов
Характеристика объекта размещения отходов:Включен в государственный реестр объектов размещения отходовНе включен в государственный реестр объектов размещения отходов
 
Не оказывает негативное воздействие на окружающую среду
Решение территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере природопользования
об исключении негативного воздействия на окружающую среду
N п/пНаименование вида отходовКод отходов в соответствии с Федеральным классификаци- онным каталогом отходов (далее - ФККО)Класс опасности отходов в соответствии с ФККОУстановленный лимит на размещение отходов (тонн)Движение отходов, образованных в отчетном периоде (тонн)Размещено в отчетном периоде, передано другим организациям в целях размещения (тонн) (столбец 14 + столбец 15)в том числе:Ставка платы за негативное воздействие на окружающую среду при размещении отходов (Нпл) (руб./ тонна)Коэффициент к ставке платы за отходы, накопленные и утилизированные или переданные для утилизации в течение 11 месяцевКоэффициент к ставке платы за отходы, размещенные в пределах лимита (Кл)Коэффициент к ставке платы за отходы, размещенные сверх лимита (Ксл)Стимули- рующий коэффи- циент (Код)Стимули- рующий коэффи- циент (Кпо)Стимули- рующий коэффи- циент (Кст)Дополни- тельный коэффици- ент к ставке платы за размещение отходов (Кот)Дополни- тельный коэффи- циент (Кинд)Сумма платы:Сумма платы за размещение отходов произ- водства (руб.) (столбец 25 + столбец 26)
образовалось за отчетный период (в том числе после обработки)передано в отчетном периоде для обработкиутилизи- ровано в отчетном периоде, в том числе передано в целях утилизацииобезврежено в отчетном периоде, в том числе передано в целях обезвреживанияфактически складировано отходов предыдущего отчетного периода, не утилизи- рованных в течение 11 месяцевфактический остаток отходов на конец отчетного периода, срок накопления которых не превышает 11 месяцевпередано оператору /региональному оператору по обращению с твердыми коммунальными отходамив пределах установлен- ного лимита на размещение отходовсверх установлен- ного лимита на размещение отходовв пределах установленного лимита (столбец 14 x столбец 16 x столбец 18 x столбец 20 x столбец 21 x столбец 22 x столбец 23 x столбец 24)сверх установленного лимита (столбец 15 x столбец 16 x столбец 19 x столбец 20 x столбец 22 x столбец 23 x столбец 24) 
123456789101112131415161718192021222324252627
ИТОГОXXXXXXXXXX
Всего по тем классам опасности отходов производства, по которым осуществляется корректировка размера платы,XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX    
в том числе:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: 
Исполнитель                   
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)цифрами: день, месяц, год
* Согласно свидетельству о постановке на государственный учет объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду, выдаваемому юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю, осуществляющему хозяйственную и (или) иную деятельность на указанном объекте. Для объектов IV категории указывается только категория и декларируемое наименование. 
** Номер, дата выдачи и срок действия комплексного экологического разрешения либо дата представления и номер декларации о воздействии на окружающую среду, отчета об образовании, утилизации, обезвреживании, о размещении отходов, реквизиты документа об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение. 
Страница N
Раздел 6. Расчет суммы платы за размещение твердых коммунальных отходов
Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду*
Наименование объекта*
Код объекта*
ОКТМО объекта*
Адрес объекта*
Наименование объекта размещения отходов
Регистрационный номер объекта размещения отходов
(в случае его присвоения)
Адрес объекта
размещения отходов
Реквизиты разрешительного документа,
на основании которого осуществляется
размещение отходов**NСрок действия
Лицензия на деятельность по размещению отходов I - IV классов опасностиN
Характеристика объекта размещения отходов:Включен в государственный реестр объектов размещения отходовНе включен в государственный реестр объектов размещения отходов
 
Не оказывает негативное воздействие на окружающую среду
Решение территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере природопользования
об исключении негативного воздействия на окружающую среду
N п/пНаименование вида отходовКод отходов в соответствии с ФККОКласс опасности отходов в соответствии с ФККОУстановленный лимит на размещение отходов (тонн)Образовалось отходов за отчетный период (тонн)Размещено в отчетном периоде (тонн) (столбец 8 + столбец 9 + столбец 10)в том числе:Ставка платы за негативное воздействие на окружающую среду за размещение твердых коммунальных отходов (Нткопл) (руб./тонна)Коэффициент к ставке платы за отходы, размещенные в пределах лимита (Кл)Коэффициент к ставке платы за отходы, размещенные сверх лимита (Ксл)Стимулирующий коэффициент (Кпо)Стимулирующий коэффициент (Кст)Дополнительный коэффициент к ставке платы за размещение отходов (Кот)Дополнительный коэффициент (Кинд)Сумма платы:Сумма платы за размещение ТКО (руб.) (столбец 18 + столбец 19 + столбец 20)
принято отходов в целях размещения в отчетном периоде (тонн)в пределах установленного лимита на размещение отходов (тонн)сверх установленного лимита на размещение отходов (тонн)
размещение принятых отходов (столбец 8 x столбец 11 x столбец 12 x столбец 15 x столбец 16 x столбец 17)в пределах установлен- ного лимита (столбец 9 x столбец 11 x столбец 12 x столбец 14 x столбец 15 x столбец 16 x столбец 17)сверх установлен- ного лимита (столбец 10 x столбец 11 x столбец 13 x столбец 15 x столбец 16 x столбец 17) 
123456789101112131415161718192021
ИТОГОxxxxxxxxx
Всего по тем классам опасности ТКО, по которым осуществляется корректировка размера платы,xxxxxxxxxxxxxxx     
в том числе:xxxxxxxxxxxxxxx
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: 
Исполнитель                   
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)цифрами: день, месяц, год
* Согласно свидетельству о постановке на государственный учет объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду, выдаваемому юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю,осуществляющему хозяйственную и (или) иную деятельность на указанном объекте. Для объектов IV категории указывается только категория и декларируемое наименование. 
** Номер, дата выдачи и срок действия комплексного экологического разрешения либо дата представления и номер декларации о воздействии на окружающую среду, отчета об образовании, утилизации, обезвреживании, о размещении отходов, реквизиты документа об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение. 
Страница N
Раздел 7. Расчет суммы платы за размещение, в том числе складирование, побочных продуктов производства, признанных отходами
Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду*  
Наименование объекта*
Код объекта*
ОКТМО объекта*
Адрес объекта*
Наименование объекта размещения отходов*
Регистрационный номер объекта размещения отходов*
Адрес объекта
размещения отходов*
Наименование объекта складирования побочных
продуктов производства, признанных отходами
Адрес объекта складирования побочных
продуктов производства, признанных отходами
N п/пНаименование вида отходовКод отходов в соответствии с ФККОКласс опасности отходов в соответствии с ФККОПризнано отходами в отчетном периоде (тонн)Ставка платы за негативное воздействие на окружающую среду (Нпл) (руб./ тонна)Коэффициент к ставке платы за отходы, размещенные сверх лимита (Ксл)Дополнитель- ный коэффициент к ставке платы (Кпб)Дополнительный коэффициент к ставке платы за размещение отходов (Кот)Дополнитель- ный коэффициент (Кинд)Сумма платы:Сумма платы за размещение, в том числе складирование побочных продуктов производства, признанных отходами (руб.) (столбец 11 + столбец 12)
за размещение побочных продуктов производства, признанных отходами, в срок, не превышающий 11 месяцев с даты образования таких продуктов (столбец 5 x столбец 6 x столбец 7 x столбец 9 x столбец 10)за размещение побочных продуктов производства, признанных отходами, в срок, превышающий 11 месяцев с даты образования таких продуктов (столбец 5 x столбец 6 x столбец 8 x столбец 9 x столбец 10)
12345678910111213
ИТОГОХXXХХХX
  
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: 
Исполнитель                   
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)цифрами: день, месяц, год
* Согласно свидетельству о постановке на государственный учет объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду, выдаваемому юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю, осуществляющему хозяйственную и (или) иную деятельность на указанном объекте. Для объектов IV категории указывается только категория и декларируемое наименование. 
Страница N
Раздел 8. Расчет суммы платы за размещение вскрышных и вмещающих горных пород, признанных отходами
Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду*
Наименование объекта*
Код объекта*
ОКТМО объекта*
Адрес объекта*
Реквизиты разрешительного документа,
на основании которого осуществляется
размещение отходов**NСрок действия
Наименование объекта размещения отходов*
Регистрационный номер объекта размещения отходов
(в случае его присвоения)
Адрес объекта
размещения отходов
Характеристика объекта размещения отходов:Включен в государственный реестр объектов размещения отходовНе включен в государственный реестр объектов размещения отходов
 
Не оказывает негативное воздействие на окружающую среду
 
Решение территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере природопользования
об исключении негативного воздействия на окружающую среду
N п/пНаименование вида отходовКод отходов в соответствии с ФККОКласс опасности отходов в соответствии с ФККОУстановлен- ный лимит на размеще- ние отходов (тонн)Признано отходами в отчетном периоде (тонн) (столбец 7 + столбец 8)в том числеСтавка платы за негативное воздействие на окружающую среду при размещении отходов (Нпл) (руб./ тонна)Коэффициент к ставке платы за отходы, размещенные в пределах лимита (Кл)Коэффициент к ставке платы за отходы, размещенные сверх лимита (Ксл)Стимули- рующий коэффи- циент (Код)Стимули- рующий коэффи- циент (Кпо)Стимули- рующий коэффи- циент (Кст)Дополни- тельный коэффи- циент к ставке платы за размещение отходов (Кот)Дополни- тельный коэффициент (Кинд)Сумма платы:Сумма платы за размещение вскрышных и вмещающих горных пород, признанных отходами (руб.) (столбец 17 + столбец 18)
в пределах установлен- ного лимита на размещение отходовсверх установлен- ного лимита на размещение отходовв пределах установлен- ного лимита (столбец 7 x столбец 9 x столбец 10 x столбец 12 x столбец 13 x столбец 14 x столбец 15 x столбец 16)сверх установлен- ного лимита (столбец 8 x столбец 9 x столбец 11 x столбец 12 x столбец 14 x столбец 15 x столбец 16) 
12345678910111213141516171819
ИТОГОХХХXXXXXХХХ
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: 
Исполнитель                   
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)цифрами: день, месяц, год
* Согласно свидетельству о постановке на государственный учет объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду, выдаваемому юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю, осуществляющему хозяйственную и (или) иную деятельность на указанном объекте. Для объектов IV категории указывается только категория и декларируемое наименование. 
** Номер, дата выдачи и срок действия комплексного экологического разрешения либо дата представления и номер декларации о воздействии на окружающую среду, отчета об образовании, утилизации, обезвреживании, о размещении отходов, реквизиты документа об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение. 
Страница N
Раздел 9. Расчет суммы платы за размещение побочных продуктов животноводства, признанных отходами 
ОКТМО места выявления нарушения*  
Адрес места выявления нарушения*  
Наименование объекта размещения отходов  
Регистрационный номер объекта размещения отходов (в случае его присвоения)  
(в случае его присвоения) 
Адрес объекта  
размещения отходов  
N п/пНаименование вида отходовКод отходов в соответствии с ФККОКласс опасности отходов в соответствии с ФККОПризнано отходами в отчетном периоде (тонн)Ставка платы за негативное воздействие на окружающую среду (Нпл) (руб./ тонна)Коэффициент к ставке платы за отходы животноводства (Кж)Дополнительный коэффициент к ставке платы за размещение отходов (Кот)Дополнительный коэффициент (Кинд)Сумма платы за размещение побочных продуктов животноводства, признанных отходами (столбец 5 x столбец 6 x столбец 7 x столбец 8 x столбец 9)
12345678910
ИТОГОXX XXXX 
  
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: 
Исполнитель                   
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)цифрами: день, месяц, год
*Место и адрес места выявления нарушений, указанных в части 6 статьи 5 Федерального закона от 14 июля 2022 г. N 248-ФЗ "О побочных продуктах животноводства и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" в соответствии с актом контрольного (надзорного) мероприятия.