Заявление

"Приложение N 2 к Приказу ГУСП от 30.10.2025 N 253"
Редакция от 30.10.2025 — Действует с 15.12.2025
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 15.12.2025) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ГУСП от 30.10.2025 N 253

Приложение N 2

к Порядку осуществления

в Главном управлении

специальных программ

Президента Российской Федерации

выплаты единовременных

пособий, предусмотренных

частями 8, 12 и 12.1 статьи 3

Федерального закона

от 7 ноября 2011 г. N 306-ФЗ

"О денежном довольствии

военнослужащих и предоставлении

им отдельных выплат",

утвержденному приказом

Главного управления

специальных программ

Президента Российской Федерации

от 30 октября 2025 г. N 253

Рекомендуемый образец

     
(должность, воинское звание
     
фамилия, инициалы)
от    
 (фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающего (проживающей) по адресу:
 
документ, удостоверяющий личность: 
 
(вид документа, серия, номер, когда и кем выдан)
контактный номер телефона:  
адрес электронной почты:  

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия, предусмотренного частью 12 статьи 3 Федерального закона от 7 ноября 2011 г. N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат", в связи с увольнением меня с военной службы в связи с признанием не годным (не годной) к военной службе вследствие

.
(указывается увечье (ранение, травма, контузия) или заболевание, полученное (полученная) при исполнении обязанностей военной службы) 

Ранее единовременное пособие в связи с признанием не годным (не годной) к военной службе

.
(получал (получала), не получал (не получала) 

Выплату единовременного пособия прошу произвести переводом на банковский счет:

.
(указываются реквизиты счета, открытого в банке на территории Российской Федерации) 

Подпись заявителя   
(подпись) (фамилия, инициалы)

"__" ________ 20__ г.

Подпись заявителя заверяю 
(фамилия, инициалы) (должность)

    
(воинское звание) (подпись) (фамилия, инициалы)

"__" ________ 20__ г.