Приложение N 2
к Правилам заключения соглашений
о разработке и (или) модернизации
за счет собственных средств программ
для электронных вычислительных
машин и баз данных в целях
импортозамещения программного
обеспечения для реализации
особо значимых проектов
(форма)
| Составляется на бланке разработчика |
| | Министерство цифрового развития,
связи и массовых коммуникаций
Российской Федерации |
ЗАЯВКА
НА ЗАКЛЮЧЕНИЕ СОГЛАШЕНИЯ О РАЗРАБОТКЕ И (ИЛИ) МОДЕРНИЗАЦИИ ЗА СЧЕТ СОБСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРОГРАММ ДЛЯ ЭЛЕКТРОННЫХ ВЫЧИСЛИТЕЛЬНЫХ МАШИН И БАЗ ДАННЫХ В ЦЕЛЯХ ИМПОРТОЗАМЕЩЕНИЯ ПРОГРАММНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ДЛЯ РЕАЛИЗАЦИИ ОСОБО ЗНАЧИМЫХ ПРОЕКТОВ
I. Информация о разработчике
| Полное наименование разработчика (включая организационно-правовую форму) | |
| Основной государственный регистрационный номер | |
| Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет | |
| Единоличный исполнительный орган - наименование, фамилия, имя, отчество (при наличии) или наименование юридического лица, срок полномочий | |
| Фактический адрес места нахождения | |
| Почтовый адрес | |
| Электронный адрес | |
| Телефон | |
| Официальный сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" | |
| Лицо, уполномоченное на взаимодействие с Минцифры России (уполномоченным органом), - должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон, адрес электронной почты, реквизиты доверенности, подтверждающей полномочия (в случае указания лица, отличного от единоличного исполнительного органа) | |
II. Информация об особо значимом проекте
| Полное наименование | |
| Идентификационный номер, указанный в перечне особо значимых проектов | |
| Заказчик проекта, выступающий в качестве пилотного потребителя результата проекта, указанный в перечне особо значимых проектов (якорный заказчик) | |
| Иные разработчики проекта, указанные в перечне особо значимых проектов (при наличии) | |
| Основные функциональные возможности (характеристики) ИТ-решения, являющегося результатом реализации проекта, указанные в перечне особо значимых проектов (при наличии) | |
| Сроки реализации, указанные в перечне особо значимых проектов | |
| Общая стоимость реализации проекта, указанная в перечне особо значимых проектов | |
| Реквизиты протокола президиума Правительственной комиссии по цифровому развитию, использованию информационных технологий для улучшения качества жизни и условий ведения предпринимательской деятельности, которым утвержден перечень особо значимых проектов | |
III. Декларация (заверение разработчика) о наличии условий заключения соглашения о разработке и (или) модернизации за счет собственных средств программ для электронных вычислительных машин и баз данных в целях импортозамещения программного обеспечения для реализации особо значимых проектов
| Настоящим подтверждаю, что | |
| (наименование разработчика) |
| соответствует следующим условиям заключения соглашения: |
| 1. | |
| 2. | |
| 3. | |
| 4. | |
| 5. | |
| 6. | |
IV. Декларация (заверение разработчика) о достоверности сведений, содержащихся в заявке
Настоящим подтверждаю, что сведения, содержащиеся в настоящей заявке, а также приложенных к ней документах, достоверны.
V. Перечень прилагаемых к заявке документов
| Наименование разработчика |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись лица, уполномоченного от имени разработчика на подписание и подачу заявки |