Заявление о добровольном вступлении физического лица, применяющего специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход" в соответствии с Федеральным законом от 27 ноября 2018 г. N 422-ФЗ "О проведении эксперимента по установлению специального налогового режима "Налог на профессиональный доход", в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности

"Приложение N 1 к Приказу СФР от 30.12.2025 N 1781"
Редакция от 30.12.2025 — Действует с 01.01.2026
Примечание:

Данная форма вступает в силу с 01.01.2026 и действует до 31.12.2028 включительно (пункт 2 Приказа СФР от 30.12.2025 N 1781)

Приложение N 1

к приказу Фонда пенсионного

и социального страхования

Российской Федерации

от 30 декабря 2025 г. N 1781

Форма

В 
(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о добровольном вступлении физического лица, применяющего специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход" в соответствии с Федеральным законом от 27 ноября 2018 г. N 422-ФЗ "О проведении эксперимента по установлению специального налогового режима "Налог на профессиональный доход", в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности

    
(фамилия) (имя) (отчество (при наличии)

Дата рождения  
(число, месяц, год) 

Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя (СНИЛС)   -   -   -      
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)                     
Дата постановки на учет в налоговом органе в качестве налогоплательщика, применяющего специальный налоговый режим "Налог на
профессиональный доход"                               
Адрес места жительства (пребывания)                           
            (почтовый адрес)
                                       
Номер контактного телефона                              
Адрес электронной почты                               
Документ, удостоверяющий личность                            
           (вид документа)
серия       номер           дата выдачи "____" _______________________ г.  
кем выдан                                  
                                       

Прошу зарегистрировать в территориальном органе Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации в качестве лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности, в соответствии со статьей 4 Федерального закона от 15 декабря 2025 г. N 456-ФЗ "О проведении эксперимента по добровольному вступлению отдельных категорий граждан в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности".

Мной выбран размер страховой суммы, установленной в соответствии со статьей 5 Федерального закона от 15 декабря 2025 г. N 456-ФЗ "О проведении эксперимента по добровольному вступлению отдельных категорий граждан в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности":

пунктом 1 части 3 статьи 5 пунктом 2 части 3 статьи 5

Реквизиты для перечисления пособия по временной нетрудоспособности:

Сведения о банковском счете (в случае перечисления пособия на банковский счет):

Наименование банка   
Номер банковского счета получателя БИК 

Сведения о платежной карте "Мир" (в случае перечисления пособия на платежную карту "Мир"):

Номер платежной карты 

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

Подпись заявителя  Дата  
   (число, месяц, год)