Заявление физического лица, применяющего специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход" в соответствии с Федеральным законом от 27 ноября 2018 г. N 422-ФЗ "О проведении эксперимента по установлению специального налогового режима "Налог на профессиональный доход", добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности в порядке, установленном Федеральным законом от 15 декабря 2025 г. N 456-ФЗ "О проведении эксперимента по добровольному вступлению отдельных категорий граждан в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности", о прекращении добровольных правоотношений по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности

"Приложение N 5 к Приказу СФР от 30.12.2025 N 1781"
Редакция от 30.12.2025 — Действует с 01.01.2026
Примечание:

Данная форма вступает в силу с 01.01.2026 и действует до 31.12.2028 включительно (пункт 2 Приказа СФР от 30.12.2025 N 1781)

Приложение N 5

к приказу Фонда пенсионного

и социального страхования

Российской Федерации

от 30 декабря 2025 г. N 1781

Форма

В 
(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

физического лица, применяющего специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход" в соответствии с Федеральным законом от 27 ноября 2018 г. N 422-ФЗ "О проведении эксперимента по установлению специального налогового режима "Налог на профессиональный доход", добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности в порядке, установленном Федеральным законом от 15 декабря 2025 г. N 456-ФЗ "О проведении эксперимента по добровольному вступлению отдельных категорий граждан в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности", о прекращении добровольных правоотношений по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности

    
(фамилия) (имя) (отчество (при наличии)

Дата рождения  
(число, месяц, год) 

Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС)   -   -   -  
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)                     
Адрес места жительства (пребывания)                           
                                       
Регистрационный номер                               

Прошу снять меня с учета в связи с прекращением правоотношений по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности в соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 15 декабря 2025 г. N 456-ФЗ "О проведении эксперимента по добровольному вступлению отдельных категорий граждан в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности".

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

Подпись заявителя  Дата  
   (число, месяц, год)