Заявление о регистрации уменьшения количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес (Форма по КНД 1110007)

"Приложение N 4 к Приказу ФНС РФ от 24.02.2026 N ЕД-1-3/117@"
Редакция от 24.02.2026 — Действует с 01.05.2026
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 01.05.2026) по истечении одного месяца со дня официального опубликования Приказа ФНС РФ от 24.02.2026 N ЕД-1-3/117@, но не ранее 1-го числа очередного налогового периода по налогу на игорный бизнес (пункт 3 Приказа ФНС РФ от 24.02.2026 N ЕД-1-3/117@)

 
 ИНН              Приложение N 4 к приказу ФНС России от 24.02.2026 N ЕД-1-3/117@
         КПП         Стр.001  
Форма по КНД 1110007
Заявление о регистрации уменьшения количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес
                        Код налогового органа    
В соответствии с пунктом 5 статьи 333.58 Налогового кодекса Российской Федерации
                                        
                                        
                                        
                                        
(полное наименование организации)
просит зарегистрировать уменьшение количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес согласно настоящему заявлению и внести изменения, связанные с выбытием объектов налогообложения, в ранее выданное
свидетельство от  .  .                  
(дата)(номер) 
Заявление составлено на   страницах с приложением документов или их копий на   листах 
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю:  Заполняется работником налогового органа
  Сведения о представлении заявления 
 1 - руководитель организации 2 - представитель организации   
                     Данное заявление представлено (код)   
                     с приложением на   страницах 
                     с приложением документов 
(фамилия, имя, отчество1 полностью)
Номер контактного телефона или их копий на   листах 
                     Дата представления заявления  .  .    
Подпись Дата  .  .                
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя организации  
                         
                      Фамилия, имя, отчество1 Подпись
  
1 Отчество указывается при наличии.
                                      
 
 		       ИНН                     
КПП         Стр.            
                          
Лист А
1. Сведения об игровых столах:
1.1. Адрес места установки игровых столов:
Субъект Российской Федерации или иная территория           
 код                           
Муниципальный район - 1 / городской округ - 2 / внутригородская территория города федерального значения - 3 / муниципальный округ - 4 / федеральная территория - 5
   вид           наименование                 
                                        
Городское поселение - 1 / сельское поселение - 2 / межселенная территория в составе муниципального района - 3 / внутригородской район городского округа - 4
    вид           наименование                 
                                        
Населенный пункт (город, деревня, село и прочее)
вид          наименование                 
                                   
Элемент планировочной структуры                                   
тип          наименование                 
                                        
                                        
Элемент улично- дорожной сети                                   
тип          наименование                 
                                        
                                        
Здание (строение) / сооружениетип          номер                 
тип          номер                 
тип          номер                 
Помещение в пределах здания (строения), сооружения                                 
тип           номер                 
  (офис и прочее)                     
Помещение в пределах офисатип           номер                 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
  (подпись)  (дата) 
 
 		       ИНН                   
КПП         Стр.          
                          
Лист А (продолжение)
1.2.Сведения об объекте налогообложения
  Идентификатор объекта налогообложенияКоличество имеющихся игровых полей на игровом столе Дата выбытия объекта налогообложения 
 
123 
01                   .  .     
02                   .  .     
03                   .  .     
04                   .  .     
05                   .  .     
06                   .  .     
07                   .  .     
08                   .  .     
09                   .  .     
10                   .  .     
11                   .  .     
12                   .  .     
13                   .  .     
14                   .  .     
15                   .  .     
16                   .  .     
17                   .  .     
18                   .  .     
19                   .  .     
20                   .  .     
21                   .  .     
22                   .  .     
23                   .  .     
24                   .  .     
25                   .  .     
26                   .  .     
27                   .  .     
  
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
  (подпись)  (дата)  
 
 		       ИНН                     
КПП         Стр.            
                          
Лист Б
2. Сведения об игровых автоматах:
2.1. Адрес места установки игровых автоматов
Субъект Российской Федерации или иная территория           
 код                           
Муниципальный район - 1 / городской округ - 2 / внутригородская территория города федерального значения - 3 / муниципальный округ - 4 / федеральная территория - 5
   вид           наименование                 
                                        
Городское поселение - 1 / сельское поселение - 2 / межселенная территория в составе муниципального района - 3 / внутригородской район городского округа - 4
   вид           наименование                 
                                        
Населенный пункт (город, деревня, село и прочее)
вид          наименование                 
                                   
Элемент планировочной структуры                                   
тип          наименование                 
                                        
                                        
Элемент улично- дорожной сети                                   
тип          наименование                 
                                        
                                        
Здание (строение) / сооружениетип          номер                 
тип          номер                 
тип          номер                 
Помещение в пределах здания (строения), сооружения                                 
тип           номер                 
  (офис и прочее)                     
Помещение в пределах офисатип          номер                 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
  (подпись)  (дата) 
 
 		       ИНН                     
КПП         Стр.            
                          
Лист Б (продолжение)
2.2. Сведения об объекте налогообложения
  Идентификатор объекта налогообложения / Заводской номерДата выбытия объекта налогообложения
1 / 23
01                
                           .  .     
02                
                           .  .     
03                
                           .  .     
04                
                           .  .     
05                
                           .  .     
06                
                           .  .     
07                
                           .  .     
08                
                           .  .     
09                
                           .  .     
10                
                           .  .     
11                
                           .  .     
12                
                           .  .     
13                
                           .  .     
14                
                           .  .     
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
  (подпись)  (дата)