| Номер строки | Наименование показателя | Сумма обязательств (обязанности по уплате), руб. | Количество документов, штук |
| учтенных в расчетной сети Банка России | учтенных в кредитных организациях - корре-
спондентах | прочее | итого | справочно | учтенных в расчетной сети Банка России | учтенных в кредитных организациях - корре-
спондентах | прочее | итого | справочно |
| не исполненные в срок обязанности по уплате обязатель-
ных платежей | не исполненные в срок требования по вкладам | не исполненные в срок обязанности по уплате обязатель-
ных платежей | не исполненные в срок требования по вкладам |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
| 1 | Сведения о денежных обязательствах и (или) обязанности по уплате обязательных платежей, не исполненных в срок, всего, | | | | | | | | | | | | |
| | из них учтенных на балансовых счетах: | | | | | | | | | | | | |
| 1.1 | не превышает 3 дней со дня наступления срока их исполнения, всего, | | | | | | | | | | | | |
| | из них учтенных на балансовых счетах: | | | | | | | | | | | | |
| 1.2 | свыше 3 дней со дня наступления срока их исполнения, всего, | | | | | | | | | | | | |
| | из них учтенных на балансовых счетах: | | | | | | | | | | | | |
| 1.2.1 | свыше 3 дней, но не более 7 дней со дня наступления срока их исполнения, всего, | | | | | | | | | | | | |
| | из них учтенных на балансовых счетах: | | | | | | | | | | | | |
| 1.2.2 | свыше 7 дней, но не более 13 дней со дня наступления срока их исполнения, всего, | | | | | | | | | | | | |
| | из них учтенных на балансовых счетах: | | | | | | | | | | | | |
| 1.2.3 | 14 дней и более со дня наступления срока их исполнения, всего, | | | | | | | | | | | | |
| | из них учтенных на балансовых счетах: | | | | | | | | | | | | |
| 2 | Сведения о денежных обязательствах и (или) обязанности по уплате обязательных платежей с максимальным сроком неисполнения, всего, | | | | | | | | | | | | |
| | из них учтенных на балансовых счетах: | | | | | | | | | | | | |
| 3 | Сведения о неоднократном исполнении с нарушением срока требований кредиторов по денежным обязательствам на протяжении последних 6 месяцев | | | | | | | | | | | | |
| | |
| Справочно |
| Максимальный срок неисполнения отдельных денежных обязательств кредитной организации и (или) обязанностей по уплате обязательных платежей |
| (количество непрерывных календарных дней до отчетной даты): | | дней. | |
| | |
| Руководитель | | | | | |
| (должность) | | (подпись) | | (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | |
|
| Исполнитель: | | |
| | | | | | | | | (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | |
|
| Телефон: | | |
|
| " | | " | | | | г. | |