Заявление о проведении фармацевтической инспекции производства ветеринарного лекарственного средства (Форма 10.9)

"Приложение N 10 к Правилам, утв. Решением Совета Евразийской экономической комиссии от 21.01.2022 N 1"
Редакция от 24.02.2026 — Действует с 24.04.2026

(в ред. Решения Совета Евразийской экономической комиссии от 24.02.2026 N 33)

(форма 10.9)

 В 
  (наименование референтного органа
 по регистрации государства - члена
 Евразийского экономического союза)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРОВЕДЕНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ИНСПЕКЦИИ ПРОИЗВОДСТВА ВЕТЕРИНАРНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА

Прошу организовать проведение фармацевтической инспекции производства
 
(наименование производственной площадки, производственного участка;
 
юридический и фактический адреса инспектируемого объекта)
в целях:

получения сертификата подтверждения соответствия производства ветеринарных лекарственных средств требованиям Правил надлежащей производственной практики Евразийского экономического союза, утвержденных Решением Совета Евразийской экономической комиссии от 3 ноября 2016 г. N 77;
продления срока действия сертификата подтверждения соответствия производства ветеринарных лекарственных средств требованиям Правил надлежащей производственной практики Евразийского экономического союза, утвержденных Решением Совета Евразийской экономической комиссии от 3 ноября 2016 г. N 77;
оценки выполнения предприятием корректирующих и предупреждающих действий (CAPA) после выявления несоответствий в ходе предыдущей фармацевтической инспекции.
1. Заявитель <*> 
 
2. Правообладатель ветеринарного лекарственного препарата <**> 
 
3. Производитель ветеринарного лекарственного средства <***> 
 
4. Место производства <****> 
 
5. Сведения о ветеринарных лекарственных препаратах, производимых (планируемых к производству) на производственном участке, в отношении которого проводится инспекция:

N п/пТорговое наименование ветеринарного лекарственного препаратаМеждународное непатентованное наименование (при наличии) или при его отсутствии общепринятое (группировочное)Состав (указать наименование и количественное содержание действующего вещества (действующих веществ))Фармакотерапевтическая группаЛекарственная форма, способы введенияСтадии производстваКонтроль качества, проводимый на производственном участке (физико-химический, микробиологический (стерильность и (или) нестерильность), биологический и др.)
        

 М.П. 
(подпись) (фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя,
 
занимаемая должность)
Дата: "__" ___________________ 20г.


<1> Для юридического лица указываются полное наименование заявителя, его местонахождение (адрес) и адрес (адреса) места осуществления деятельности (в случае, если адреса различаются); для физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя, указываются фамилия, имя и отчество (при наличии), место жительства и адрес (адреса) места осуществления деятельности (в случае, если адреса различаются), номер телефона и адрес электронной почты.

<**> Для юридического лица указываются полное наименование правообладателя, его местонахождение (адрес) и адрес (адреса) места осуществления деятельности (в случае, если адреса различаются); для физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя, указываются фамилия, имя и отчество (при наличии), место жительства и адрес (адреса) места осуществления деятельности (в случае, если адреса различаются), номер телефона и адрес электронной почты, платежные реквизиты.

<***> Указываются полное наименование производителя, его местонахождение (адрес юридического лица) и адрес (адреса) места осуществления деятельности (в случае, если адреса различаются), номер телефона и адрес электронной почты.

<****> В соответствии с учредительными документами указываются полные наименования производственных площадок, участвующих в процессе производства ветеринарного лекарственного средства, с указанием этапов производства.