ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАПРОС) О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ОДНОГО ИЗ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННЫХ С ПРОИЗВОДСТВОМ ЭТИЛОВОГО СПИРТА, АЛКОГОЛЬНОЙ И СПИРТОСОДЕРЖАЩЕЙ ПРОДУКЦИИ, ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ЛИЦЕНЗИЙ, ВЫДАВАЕМЫХ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННЫМ ТОВАРОПРОИЗВОДИТЕЛЯМ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ПРОИЗВОДСТВА, ХРАНЕНИЯ, ПОСТАВОК И РОЗНИЧНОЙ ПРОДАЖИ ПРОИЗВЕДЕННОЙ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННЫМИ ПРОИЗВОДИТЕЛЯМИ ВИНОДЕЛЬЧЕСКОЙ ПРОДУКЦИИ, И ЛИЦЕНЗИЙ, ВЫДАВАЕМЫХ ОРГАНИЗАЦИЯМ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ПРОИЗВОДСТВА, ХРАНЕНИЯ И ПОСТАВОК ПРОИЗВЕДЕННОЙ РОССИЙСКОЙ ВИНОДЕЛЬЧЕСКОЙ ПРОДУКЦИИ ЗАЩИЩЕННЫХ НАИМЕНОВАНИЙ
Полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования и организационно-правовая форма организации:
______________________________________________________________________________________________________;
идентификационный номер налогоплательщика: ____________________________________________;
код причины постановки на учет организации: _______________________________________________;
адрес в пределах места нахождения организации: ____________________________________________;
адрес электронной почты организации, по которому Орган власти осуществляет переписку, направляет решения, извещения, уведомления с использованием электронной подписи: _____________________________________________________.
Места осуществления деятельности, в том числе места нахождения обособленного подразделения организации <*>:
код причины постановки на учет обособленного подразделения: ___________________________;
кадастровый номер (кадастровые номера) объекта (объектов) недвижимости участков и помещений), в котором (которых) планируется осуществлять лицензируемый вид деятельности: _______________________________________________;
вид деятельности, который организация намерена осуществлять:
вид продукции: ___________________________________________________________________________________.
Срок, на который испрашивается лицензия: __________________________________________________.
Телефонный номер организации: ______________________________________________________________.
Сведения о собственной лаборатории (при наличии):
номер аккредитации: ____________________________________________________________________________;
дата аккредитации: ______________________________________________________________________________.
Сведения о привлекаемой лаборатории (при наличии): ______________________________________;
дата заключения договора: ______________________________________________________________________;
предмет договора: ________________________________________________________________________________;
срок, на который заключен договор: ____________________________________________________________;
стороны договора: ________________________________________________________________________________;
идентификационный номер налогоплательщика организации-лаборатории: _____________.
Информация о лицензии на производство лекарственных средств (фармацевтической субстанции спирта этилового (этанола) (в случае получения лицензии на производство этилового спирта для производства фармацевтической субстанции спирта этилового (этанола):
номер лицензии: _________________________________________________________________________________;
дата выдачи лицензии: __________________________________________________________________________.
Реквизиты платежного документа об уплате государственной пошлины (по желанию заявителя):
______________________________________________________________________________________________________.
Сведения о лице, имеющем право действовать без доверенности:
фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, имеющего право действовать без доверенности:
______________________________________________________________________________________________________;
должность: _________________________________________________________________________________________.
Сведения о представителе заявителя по доверенности (заполняется в случае подачи заявления (запроса) представителем заявителя по доверенности):
фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________________________;
реквизиты документа, подтверждающего представительство (наименование документа):
______________________________________________________________________________________________________.
Прошу выдать лицензию, в связи с вышеуказанными сведениями.
Подпись и дата подачи заявления (запроса):
дата: __._____________.____ г.;
подпись: _____________________;
расшифровка подписи (фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________.
К заявлению (запросу) прилагается: ____________________________________________________________.
<*> Указываются адрес (местоположение) в соответствии со сведениями, содержащимися в Едином государственном реестре недвижимости, а также сведения, позволяющие определенно установить объекты, в которых планируется осуществление лицензируемого вида деятельности.