ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАПРОС) О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ НА ПРОИЗВОДСТВО, ХРАНЕНИЕ И ПОСТАВКИ ПРОИЗВЕДЕННОЙ РОССИЙСКОЙ ВИНОДЕЛЬЧЕСКОЙ ПРОДУКЦИИ ЗАЩИЩЕННЫХ НАИМЕНОВАНИЙ, ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ВИНА, ИГРИСТОГО ВИНА С ЗАЩИЩЕННЫМ ГЕОГРАФИЧЕСКИМ УКАЗАНИЕМ, С ЗАЩИЩЕННЫМ НАИМЕНОВАНИЕМ МЕСТА ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования и организационно-правовая форма организации:
______________________________________________________________________________________________________;
идентификационный номер налогоплательщика: ____________________________________________;
код причины постановки на учет организации: _______________________________________________;
адрес в пределах места нахождения организации: ____________________________________________;
адрес электронной почты организации, по которому Орган власти осуществляет переписку, направляет решения, извещения, уведомления с использованием электронной подписи: _________________________________________.
Места осуществления деятельности, в том числе места нахождения обособленных подразделений организации <*>:
код причины постановки на учет обособленного подразделения: ___________________________;
кадастровый номер (кадастровые номера) объекта (объектов) недвижимости участков и помещений), в котором (которых) планируется осуществлять лицензируемый вид деятельности: ________________________________________________.
Вид деятельности, который организация намерена осуществлять: __________________________.
Вид продукции: ___________________________________________________________________________________.
Срок, на который испрашивается лицензия: ___________________________________________________.
Телефонный номер организации: _______________________________________________________________.
Сведения о собственной лаборатории (при наличии):
номер аккредитации: ____________________________________________________________________________;
дата аккредитации: ______________________________________________________________________________.
Сведения о привлекаемой лаборатории (при наличии):
дата заключения договора: ______________________________________________________________________;
предмет договора: ________________________________________________________________________________;
срок, на который заключен договор: ____________________________________________________________;
стороны договора: ________________________________________________________________________________;
идентификационный номер налогоплательщика организации-лаборатории: _____________.
Реквизиты сертификата качества, подтверждающего членство заявителя в Федеральной саморегулируемой организации виноградарей и виноделов России: __________________________________________________________________________________.
Реквизиты платежного документа об уплате государственной пошлины (по желанию заявителя):
______________________________________________________________________________________________________.
Сведения о лице, имеющем право действовать без доверенности:
фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, имеющего право действовать без доверенности:
______________________________________________________________________________________________________;
должность: ________________________________________________________________________________________.
Сведения о представителе заявителя по доверенности (заполняется в случае подачи заявления (запроса) представителем заявителя по доверенности):
фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________________________;
реквизиты документа, подтверждающего представительство (наименование документа):
______________________________________________________________________________________________________.
Прошу выдать лицензию, в связи с вышеуказанными сведениями.
Подпись и дата подачи заявления (запроса):
дата: __.____________.____ г.;
подпись: ____________________;
расшифровка подписи (фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________.
К заявлению (запросу) прилагается: ____________________________________________________________.
<*> Указываются адрес (местоположение) в соответствии со сведениями, содержащимися в Едином государственном реестре недвижимости, а также сведения, позволяющие определенно установить объекты, в которых планируется осуществление лицензируемого вида деятельности.