ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАПРОС) О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ НА ПРОИЗВОДСТВО, ХРАНЕНИЕ И ПОСТАВКИ ПРОИЗВЕДЕННЫХ ВИНА, ИГРИСТОГО ВИНА, В ТОМ ЧИСЛЕ ВИНА, ИГРИСТОГО ВИНА С ЗАЩИЩЕННЫМ ГЕОГРАФИЧЕСКИМ УКАЗАНИЕМ, С ЗАЩИЩЕННЫМ НАИМЕНОВАНИЕМ МЕСТА ПРОИСХОЖДЕНИЯ, КРЕСТЬЯНСКИМИ (ФЕРМЕРСКИМИ) ХОЗЯЙСТВАМИ, ИНДИВИДУАЛЬНЫМИ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯМИ, ПРИЗНАВАЕМЫХ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННЫМИ ТОВАРОПРОИЗВОДИТЕЛЯМИ
Полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования крестьянского (фермерского) хозяйства или фамилия, имя и (при наличии) отчество главы крестьянского (фермерского) хозяйства: ________________________________________;
фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика:
______________________________________________________________________________________________________;
адрес в пределах места нахождения крестьянского (фермерского) хозяйства: ______________;
адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) главы крестьянского (фермерского) хозяйства, индивидуального предпринимателя: __________________________________________________________________________________;
адрес электронной почты заявителя, по которому Орган власти осуществляет переписку, направляет решения, извещения, уведомления с использованием электронной подписи: ___________________________________________________________.
Места осуществления лицензируемой деятельности, в том числе места нахождения обособленных подразделений заявителя (в случае, если лицензия испрашивается крестьянским (фермерским) хозяйством, зарегистрированным в качестве юридического лица) <*>:
______________________________________________________________________________________________________;
код причины постановки заявителя на учет в налоговом органе (в случае, если лицензия испрашивается крестьянским (фермерским) хозяйством, зарегистрированным в качестве юридического лица):
______________________________________________________________________________________________________;
кадастровый номер (кадастровые номера) объекта (объектов) недвижимости, в котором (которых) планируется осуществлять лицензируемый вид деятельности: ________________________________________________________________;
кадастровый номер (кадастровые номера) земельного участка (земельных участков), на котором (которых) расположены виноградные насаждения: _________________________________________________________________________________________;
учетные номера виноградных насаждений в федеральном реестре виноградных насаждений:
______________________________________________________________________________________________________.
Вид деятельности: ________________________________________________________________________________.
Вид продукции: ___________________________________________________________________________________.
Срок, на который испрашивается лицензия ____________________________________________________.
Сведения о договоре аренды производственных и складских помещений (в случае, если договор аренды заключен на срок менее одного года):
стороны договора: ________________________________________________________________________________;
предмет договора: ________________________________________________________________________________;
срок договора: _____________________________________________________________________________________.
Сведения о договоре, подтверждающем права владения и пользования земельным участком, на котором расположены виноградные насаждения (в случае, если договор заключен на срок менее одного года):
стороны договора: ________________________________________________________________________________;
предмет договора: ________________________________________________________________________________;
срок договора: _____________________________________________________________________________________.
Реквизиты сертификата качества, подтверждающего членство заявителя в Федеральной саморегулируемой организации виноградарей и виноделов России (для получения лицензии в отношении вина, игристого вина с защищенным географическим указанием, с защищенным наименованием места происхождения): __________________________________________________________.
Сведения о собственной лаборатории (при наличии):
номер аккредитации: ____________________________________________________________________________;
дата аккредитации: _______________________________________________________________________________.
Сведения о привлекаемой лаборатории (при наличии):
дата заключения договора: ______________________________________________________________________;
предмет договора: ________________________________________________________________________________;
срок, на который заключен договор: ____________________________________________________________;
стороны договора: ________________________________________________________________________________;
идентификационный номер налогоплательщика лаборатории: _____________________________.
Реквизиты сертификата качества, подтверждающего членство заявителя в Федеральной саморегулируемой организации виноградарей и виноделов России (только для получения лицензии в отношении вина, игристого вина с защищенным географическим указанием, с защищенным наименованием места происхождения) ___________________________________________.
Реквизиты платежного документа об уплате государственной пошлины (по желанию заявителя):
______________________________________________________________________________________________________.
Сведения о лице, имеющем право действовать без доверенности:
фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, имеющего право действовать без доверенности:
______________________________________________________________________________________________________;
должность: ________________________________________________________________________________________.
Сведения о представителе заявителя по доверенности (заполняется в случае подачи заявления (запроса) представителем заявителя по доверенности):
фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________________________;
реквизиты документа, подтверждающего представительство (наименование документа):
______________________________________________________________________________________________________.
Прошу выдать лицензию, в связи с вышеуказанными сведениями.
Подпись и дата подачи заявления (запроса):
дата: __.____________.____ г.;
подпись: ____________________;
расшифровка подписи (фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________.
К заявлению (запросу) прилагается: ____________________________________________________________.
<*> Указываются адрес (местоположение) в соответствии со сведениями, содержащимися в Едином государственном реестре недвижимости, а также сведения, позволяющие определенно установить объекты, в которых планируется осуществление лицензируемого вида деятельности.