ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАПРОС) О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ НА ПРОИЗВОДСТВО, ХРАНЕНИЕ, ПОСТАВКИ И РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ ПРОИЗВЕДЕННОЙ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННЫМИ ПРОИЗВОДИТЕЛЯМИ ВИНОДЕЛЬЧЕСКОЙ ПРОДУКЦИИ, ВЫДАВАЕМЫЕ КРЕСТЬЯНСКИМ (ФЕРМЕРСКИМ) ХОЗЯЙСТВАМ БЕЗ ОБРАЗОВАНИЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА, ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯМ, ПРИЗНАВАЕМЫМ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННЫМИ ТОВАРОПРОИЗВОДИТЕЛЯМИ И СООТВЕТСТВУЮЩИМ ТРЕБОВАНИЯМ СТАТЬИ 11 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА N 171-ФЗ
Полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования крестьянского (фермерского) хозяйства или фамилия, имя и (при наличии) отчество главы крестьянского (фермерского) хозяйства: ________________________________________;
фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика:
______________________________________________________________________________________________________;
адрес в пределах места нахождения крестьянского (фермерского) хозяйства:
______________________________________________________________________________________________________;
адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) главы крестьянского (фермерского) хозяйства, индивидуального предпринимателя: __________________________________________________________________________________;
адрес электронной почты заявителя, по которому Орган власти осуществляет переписку, направляет решения, извещения, уведомления с использованием электронной подписи: ___________________________________________________________.
Места осуществления лицензируемой деятельности, в том числе места нахождения обособленных подразделений заявителя (в случае, если лицензия испрашивается крестьянским (фермерским) хозяйством, зарегистрированным в качестве юридического лица) <*>:
______________________________________________________________________________________________________;
код причины постановки заявителя на учет в налоговых органах (в случае, если лицензия испрашивается крестьянским (фермерским) хозяйством, зарегистрированным в качестве юридического лица): ____________________________;
кадастровый номер (кадастровые номера) объекта (объектов) недвижимости, в котором (которых) планируется осуществлять лицензируемый вид деятельности: ________________________________________________________________;
Кадастровый номер (кадастровые номера) земельного участка (земельных участков), на котором (которых) расположены виноградные насаждения: _________________________________________________________________________________________;
учетные номера виноградных насаждений в федеральном реестре виноградных насаждений:
______________________________________________________________________________________________________.
Вид деятельности: ________________________________________________________________________________.
Вид продукции: ___________________________________________________________________________________.
Срок, на который испрашивается лицензия: ___________________________________________________.
Сведения о договоре аренды производственных и складских помещений (в случае, если договор аренды заключен на срок менее одного года):
стороны договора: ________________________________________________________________________________;
предмет договора: ________________________________________________________________________________;
срок договора: ____________________________________________________________________________________.
Сведения о договоре, подтверждающем право владения и пользования земельным участком, на котором расположены виноградные насаждения (в случае, если договор заключен на срок менее одного года):
стороны договора: ________________________________________________________________________________;
предмет договора: ________________________________________________________________________________;
срок договора: ____________________________________________________________________________________.
Реквизиты сертификата качества, подтверждающего членство заявителя в Федеральной саморегулируемой организации виноградарей и виноделов России (для получения лицензии в отношении вина, игристого вина с защищенным географическим указанием, с защищенным наименованием места происхождения):
______________________________________________________________________________________________________.
Сведения о собственной лаборатории (при наличии):
номер аккредитации: ____________________________________________________________________________;
дата аккредитации: _______________________________________________________________________________.
Сведения о привлекаемой лаборатории (при наличии):
дата заключения договора: ______________________________________________________________________;
предмет договора: ________________________________________________________________________________;
срок, на который заключен договор: ____________________________________________________________;
стороны договора: ________________________________________________________________________________;
идентификационный номер налогоплательщика организации-лаборатории: _____________.
Сведения о планируемом месте осуществления розничной продажи произведенной винодельческой продукции (для заявителя - крестьянского (фермерского) хозяйства без образования юридического лица, индивидуального предпринимателя, признаваемого сельскохозяйственным товаропроизводителем):
______________________________________________________________________________________________________.
Сведения о договоре, подтверждающем право владения и пользования стационарным торговым объектом (стационарными торговыми объектами) (при осуществлении розничной продажи произведенной винодельческой продукции в стационарном торговом объекте, не находящемся в собственности заявителя):
______________________________________________________________________________________________________.
Дополнительные сведения, указываемые при заключении договора на срок до одного года:
стороны договора: ________________________________________________________________________________;
предмет договора: ________________________________________________________________________________;
дата заключения договора: ______________________________________________________________________;
срок договора: _____________________________________________________________________________________.
Реквизиты платежного документа об уплате государственной пошлины (при желании):
______________________________________________________________________________________________________.
Сведения о лице, имеющем право действовать без доверенности:
фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, имеющего право действовать без доверенности:
______________________________________________________________________________________________________;
должность: ________________________________________________________________________________________.
Сведения о представителе заявителя по доверенности (заполняется в случае подачи заявления (запроса) представителем заявителя по доверенности):
фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________________________;
реквизиты документа, подтверждающего представительство (наименование документа):
______________________________________________________________________________________________________.
Прошу выдать лицензию в связи с вышеуказанными сведениями.
Подпись и дата подачи заявления (запроса):
дата: _.______________.____ г.;
подпись: _____________________;
расшифровка подписи (фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________.
К заявлению (запросу) прилагается: ____________________________________________________________.
<*> Указываются адрес (местоположение) в соответствии со сведениями, содержащимися в Едином государственном реестре недвижимости, а также сведения, позволяющие определенно установить объекты, в которых планируется осуществление лицензируемого вида деятельности.