ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАПРОС) О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ НА ПЕРЕВОЗКИ ЭТИЛОВОГО СПИРТА, НЕФАСОВАННОЙ СПИРТОСОДЕРЖАЩЕЙ ПРОДУКЦИИ С СОДЕРЖАНИЕМ ЭТИЛОВОГО СПИРТА БОЛЕЕ 25 ПРОЦЕНТОВ ОБЪЕМА ГОТОВОЙ ПРОДУКЦИИ
Полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования и организационно-правовая форма организации:
______________________________________________________________________________________________________;
идентификационный номер налогоплательщика: ____________________________________________;
код причины постановки на учет организации: _______________________________________________;
адрес в пределах места нахождения организации: ____________________________________________;
адрес электронной почты организации, по которому Орган власти осуществляет переписку, направляет решения, извещения, уведомления с использованием электронной подписи: _________________________________________;
телефон заявителя: _______________________________________________________________________________.
Сведения об адресах, по которым зарегистрированы транспортные средства:
адрес: ______________________________________________________________________________________________;
код причины постановки на учет (по адресу, по которому зарегистрировано транспортное средство):
______________________________________________________________________________________________________;
вид транспортного средства: ____________________________________________________________________;
марка транспортного средства: _________________________________________________________________;
модель транспортного средства: ________________________________________________________________;
государственный регистрационный номер транспортного средства: _______________________;
серия и номер свидетельства регистрации транспортного средства: ________________________.
Сведения об адресах, по которым расположены программно-аппаратные средства:
адрес: ______________________________________________________________________________________________;
код причины постановки на учет (по адресу, на котором расположены программно-аппаратные средства):
______________________________________________________________________________________________________.
Вид деятельности: ________________________________________________________________________________.
Вид продукции: ___________________________________________________________________________________.
Срок, на который испрашивается лицензия: ___________________________________________________.
Реквизиты платежного документа об уплате государственной пошлины (по желанию заявителя):
______________________________________________________________________________________________________.
Сведения о лице, имеющем право действовать без доверенности:
фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, имеющего право действовать без доверенности:
______________________________________________________________________________________________________;
должность: ________________________________________________________________________________________.
Сведения о представителе заявителя по доверенности (заполняется в случае подачи заявления (запроса) представителем заявителя по доверенности):
фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________________________;
реквизиты документа, подтверждающего представительство (наименование документа):
______________________________________________________________________________________________________.
К заявлению (запросу) прилагается: ____________________________________________________________.
Прошу выдать лицензию в связи с вышеуказанными сведениями.
Подпись и дата подачи заявления (запроса):
дата: __.____________.____ г.;
подпись: ____________________;
расшифровка подписи (фамилия, имя, отчество): _____________________________________________.