ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАПРОС) О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В ОБЛАСТИ ПРОИЗВОДСТВА И ОБОРОТА ЭТИЛОВОГО СПИРТА, АЛКОГОЛЬНОЙ И СПИРТОСОДЕРЖАЩЕЙ ПРОДУКЦИИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ СЛУЧАЕВ ПЕРЕОФОРМЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИИ ПРИ РЕОРГАНИЗАЦИИ ЗАЯВИТЕЛЯ)
Полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования и организационно-правовая форма организации/полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования крестьянского (фермерского) хозяйства или фамилия, имя и (при наличии) отчество главы крестьянского (фермерского) хозяйства/фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя:
______________________________________________________________________________________________________;
идентификационный номер налогоплательщика: ____________________________________________;
адрес в пределах места нахождения заявителя: _______________________________________________;
адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) главы крестьянского (фермерского) хозяйства, индивидуального предпринимателя: __________________________________________________________________________________;
адрес электронной почты, по которому Орган власти осуществляет переписку, направляет решения, извещения, уведомления с использованием электронной подписи: ___________________________________________________________.
Телефон заявителя: _______________________________________________________________________________.
Регистрационный номер действующей лицензии: ____________________________________________.
Дата выдачи действующей лицензии: __________________________________________________________.
Причина переоформления лицензии: __________________________________________________________.
Конкретные обстоятельства, вызвавшие необходимость переоформления лицензии
<*>: _________________________________________________________________________________________________.
Реквизиты платежного документа об уплате государственной пошлины (по желанию заявителя):
______________________________________________________________________________________________________.
Сведения о лице, имеющем право действовать без доверенности:
фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, имеющего право действовать без доверенности:
______________________________________________________________________________________________________;
должность: ________________________________________________________________________________________.
Сведения о представителе заявителя по доверенности (заполняется в случае подачи заявления (запроса) представителем заявителя по доверенности):
фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________________________;
реквизиты документа, подтверждающего представительство (наименование документа):
______________________________________________________________________________________________________.
Прошу переоформить лицензию в связи с вышеуказанными сведениями.
Подпись и дата подачи заявления (запроса):
расшифровка подписи (фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________.
К заявлению (запросу) прилагается: ____________________________________________________________.
<*> При описании конкретных обстоятельств, вызвавших необходимость переоформления лицензии, указываются такие обстоятельства, новые сведения, которые необходимо указать в Сводном реестре лицензий, а также прикладываются документы, подтверждающие указанные изменения (сведения и документы, необходимые при заполнении заявления (запроса) о переоформлении лицензии при указании конкретных причин переоформления, размещены на официальном сайте Органа власти в сети "Интернет").