ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАПРОС) О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В ОБЛАСТИ ПРОИЗВОДСТВА И ОБОРОТА ЭТИЛОВОГО СПИРТА, АЛКОГОЛЬНОЙ И СПИРТОСОДЕРЖАЩЕЙ ПРОДУКЦИИ
Полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования и организационно-правовая форма организации/полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования крестьянского (фермерского) хозяйства или фамилия, имя и (при наличии) отчество главы крестьянского (фермерского) хозяйства/фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя:
______________________________________________________________________________________________________;
идентификационный номер налогоплательщика: _____________________________________________;
адрес в пределах места нахождения заявителя: ________________________________________________;
адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) главы крестьянского (фермерского) хозяйства, индивидуального предпринимателя: __________________________________________________________________________________;
адрес электронной почты, по которому Орган власти осуществляет переписку, направляет решения, извещения, уведомления с использованием электронной подписи: ___________________________________________________________.
Телефон заявителя: _______________________________________________________________________________.
Регистрационный номер действующей лицензии: ____________________________________________.
Дата выдачи действующей лицензии: __________________________________________________________.
Срок, на который продлевается лицензия: _____________________________________________________.
Реквизиты платежного документа об уплате государственной пошлины (по желанию заявителя):
______________________________________________________________________________________________________.
Сведения о лице, имеющем право действовать без доверенности:
фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, имеющего право действовать без доверенности:
______________________________________________________________________________________________________;
должность: ________________________________________________________________________________________.
Сведения о представителе заявителя по доверенности (заполняется в случае подачи заявления (запроса) представителем заявителя по доверенности):
фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________________________;
реквизиты документа, подтверждающего представительство (наименование документа):
______________________________________________________________________________________________________.
Прошу продлить действие лицензии в связи с вышеизложенной информацией.
Подпись и дата подачи заявления (запроса):
расшифровка подписи (фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________.
К заявлению (запросу) прилагается: ____________________________________________________________.