Заявление (запрос) о досрочном прекращении действия лицензии на деятельность в области производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции (Форма 10)

Форма 10

ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАПРОС) О ДОСРОЧНОМ ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В ОБЛАСТИ ПРОИЗВОДСТВА И ОБОРОТА ЭТИЛОВОГО СПИРТА, АЛКОГОЛЬНОЙ И СПИРТОСОДЕРЖАЩЕЙ ПРОДУКЦИИ

Полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования и организационно-правовая форма организации/полное и (или) сокращенное (при наличии)  наименования  крестьянского  (фермерского) хозяйства или фамилия, имя и (при наличии) отчество главы крестьянского  (фермерского) хозяйства/фамилия, имя и (при   наличии) отчество индивидуального предпринимателя:

______________________________________________________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика: ____________________________________________;

адрес  в  пределах  места  нахождения  заявителя  (для  юридического лица):

______________________________________________________________________________________________________;

адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) главы крестьянского (фермерского) хозяйства, индивидуального  предпринимателя: __________________________________________________________________________________;

адрес электронной почты, по которому Орган власти осуществляет переписку, направляет  решения,  извещения,  уведомления  с использованием электронной подписи: ___________________________________________________________.

Телефон заявителя: _______________________________________________________________________________.

Регистрационный номер действующей лицензии: ____________________________________________.

Дата выдачи действующей лицензии: __________________________________________________________.

Сведения о лице, имеющем право действовать без доверенности:

фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, имеющего право действовать без доверенности:

______________________________________________________________________________________________________;

должность: _________________________________________________________________________________________.

Сведения  о  представителе  заявителя по доверенности (заполняется в случае подачи заявления (запроса) представителем заявителя по доверенности):

фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________________________;

реквизиты   документа,   подтверждающего   представительство  (наименование документа):

______________________________________________________________________________________________________.

К заявлению (запросу) прилагается: ____________________________________________________________.

Прошу  досрочно  прекратить  действие  лицензии  в  связи  с вышеизложенной информацией.

Подпись и дата подачи заявления (запроса):

дата: __.____________.___ г.;

подпись: ___________________;

расшифровка подписи (фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________.