Заявление (запрос) о переоформлении лицензии в связи с техническими ошибками, допущенными в созданных в результате предоставления Услуги реестровых записях, внесенных в государственный сводный реестр выданных, приостановленных и аннулированных лицензий на производство и оборот этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции (Форма 11)

Форма 11

ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАПРОС) О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ В СВЯЗИ С ТЕХНИЧЕСКИМИ ОШИБКАМИ, ДОПУЩЕННЫМИ В СОЗДАННЫХ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГИ РЕЕСТРОВЫХ ЗАПИСЯХ, ВНЕСЕННЫХ В ГОСУДАРСТВЕННЫЙ СВОДНЫЙ РЕЕСТР ВЫДАННЫХ, ПРИОСТАНОВЛЕННЫХ И АННУЛИРОВАННЫХ ЛИЦЕНЗИЙ НА ПРОИЗВОДСТВО И ОБОРОТ ЭТИЛОВОГО СПИРТА, АЛКОГОЛЬНОЙ И СПИРТОСОДЕРЖАЩЕЙ ПРОДУКЦИИ

Полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования и организационно-правовая форма организации/полное и (или) сокращенное (при наличии)  наименования  крестьянского  (фермерского) хозяйства или фамилия, имя и (при наличии) отчество главы   крестьянского  (фермерского) хозяйства/фамилия,  имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя:

______________________________________________________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика: ____________________________________________;

адрес в пределах  места  нахождения  заявителя  (для  юридического лица):

______________________________________________________________________________________________________;

адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) главы крестьянского (фермерского) хозяйства, индивидуального  предпринимателя: __________________________________________________________________________________;

адрес электронной  почты, по которому Орган власти осуществляет переписку, направляет решения, извещения, уведомления  с использованием электронной подписи: ___________________________________________________________.

Телефон заявителя: _______________________________________________________________________________.

Регистрационный номер действующей лицензии: ____________________________________________.

Дата выдачи действующей лицензии: __________________________________________________________.

Сведения, в которых допущена ошибка (допущены ошибки): ________________________________.

Верные сведения: _________________________________________________________________________________.

Сведения о лице, имеющем право действовать без доверенности:

фамилия,  имя,  отчество (при наличии) лица, имеющего право действовать без доверенности:

______________________________________________________________________________________________________;

должность: ________________________________________________________________________________________.

Сведения  о  представителе  заявителя по доверенности (заполняется в случае подачи заявления (запроса) представителем заявителя по доверенности):

фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________________________;

реквизиты   документа,   подтверждающего   представительство  (наименование документа):

______________________________________________________________________________________________________.

К заявлению (запросу) прилагается: ____________________________________________________________.

Прошу переоформить лицензию  в связи с техническими ошибками, допущенными в созданных в результате предоставления Услуги реестровых записях.

Подпись и дата подачи заявления (запроса):

дата: __.____________.___ г.;

подпись: ___________________;

расшифровка подписи (фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________.