Приложение N 3
к Правилам оказания субъектами
Российской Федерации на условиях
софинансирования из федерального
бюджета государственной социальной
помощи на основании социального
контракта в части, не определенной
Федеральным законом "О государственной
социальной помощи"
(в ред. Постановления Правительства РФ от 29.12.2025 N 2191)
(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОТЗЫВЕ РАНЕЕ ПОДАННОГО ЗАЯВЛЕНИЯ О НАЗНАЧЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ НА ОСНОВАНИИ СОЦИАЛЬНОГО КОНТРАКТА ИЛИ О ПРЕКРАЩЕНИИ ОКАЗАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ НА ОСНОВАНИИ СОЦИАЛЬНОГО КОНТРАКТА |
| В | |
| | (наименование органа социальной защиты населения субъекта Российской Федерации) |
| От | |
| Фамилия | |
| Имя | |
| Отчество (при наличии) | |
| Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
| Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) | |
| |
| Паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, выдавший орган) | |
| |
| Контактные данные (телефон, e-mail) | |
Прошу учесть мое заявление об отзыве ранее поданного (отметить нужное):
 | |
| заявления о назначении государственной социальной помощи на основании социального контракта; |
| |
| заявления о прекращении оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта. |
| Мною получены разъяснения о том, что ранее поданное заявление о назначении государственной социальной помощи на основании социального контракта или заявление о прекращении оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта отозвано с рассмотрения. |
| Дата "__" __________ 20__ г. | Подпись заявителя | | |