Форма к 1А
Заявление о вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
| В | |
| | (наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации) |
1. Сведения о заявителе
| | | | | |
| (Фамилия) | | (Имя) | | (Отчество (при наличии) |
| Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) | | | | - | | | | - | | | | - | | |
| Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): | |
Адрес места жительства:
| | |
| (почтовый индекс) | (субъект Российской Федерации) |
| | | | | |
| (город, поселок, иной населенный пункт) | (улица/переулок/проспект) | (дом) | (корпус) | (квартира) |
| Телефон (с указанием кода): | |
| Адрес электронной почты: | |
| Документ, удостоверяющий личность: | |
| | (вид документа) |
| серия | | номер | | дата выдачи | " | | " | | г. |
2. Сведения о представителе заявителя
| | | | | |
| (Фамилия) | | (Имя) | | (Отчество (при наличии) |
| Документ, удостоверяющий личность: | |
| | (вид документа) |
| серия | | номер | | дата выдачи | " | | " | | г. |
| наименование документа, подтверждающего полномочия: | |
| реквизиты документа, подтверждающего полномочия: | |
| | (номер и дата) |
| номер телефона (с указанием кода): | |
3. Сведения о государственной регистрации
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) (при наличии):
| |
| Дата государственной регистрации: | |
4. Сведения о банковском счете
| Наименование банка: | |
| Номер счета: | |
| Банковский идентификационный код (БИК): | |
5. Сведения о категории страхователя
 адвокат |
 индивидуальный предприниматель, в том числе глава крестьянского (фермерского) хозяйства |
 нотариус, занимающийся частной практикой |
 иное лицо, занимающееся в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой |
 член семейной (родовой) общины коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации |
Прошу зарегистрировать в территориальном органе Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации и уведомление о регистрации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством:
 направить в форме электронного документа в личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг |
 направить в форме электронного документа по электронной почте |
 вручить в территориальном органе Фонда |
 вручить в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг (в случае подачи заявления через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг) |
 направить почтовым отправлением по адресу места жительства |
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
| Подпись заявителя | | Дата | |
| | | | (число, месяц, год) |