Форма к 1Б
Заявление о снятии с учета лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
| В | |
| | (наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации) |
1. Сведения о заявителе
| | | | | |
| (Фамилия) | | (Имя) | | (Отчество (при наличии) |
| Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) | | | | - | | | | - | | | | - | | |
| Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): | |
| Адрес: |
| | |
| (почтовый индекс) | (субъект Российской Федерации) |
| | | | | |
| (Город, область, иной населенный пункт) | (Улица/переулок/проспект) | (Дом) | (Корпус) | (Квартира) |
2. Сведения о представителе заявителя
| | | | | |
| (Фамилия) | | (Имя) | | (Отчество (при наличии) |
| Документ, удостоверяющий личность: | |
| | (вид документа) |
| серия | | номер | | дата выдачи | " | | " | | г. |
| наименование документа, подтверждающего полномочия: | |
| реквизиты документа, подтверждающего полномочия: | |
| | (номер и дата) |
| номер телефона (с указанием кода): | |
3. Сведения о регистрации в качестве страхователя
| Регистрационный номер страхователя: | |
Прошу снять меня с учета в территориальном органе Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации и решение о прекращении со страхователем правоотношений по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и о снятии страхователя с учета:
 направить в форме электронного документа в личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг |
| направить в форме электронного документа по электронной почте |
| вручить в территориальном органе Фонда |
| вручить в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг (в случае подачи заявления через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг) |
| направить почтовым отправлением по адресу места жительства |
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
| Подпись заявителя | | Дата | |
| | | | (число, месяц, год) |