Приложение N 1
к Правилам государственной
регистрации самоходных машин
и других видов техники
(форма)
| В | |
| | (полное наименование исполнительного органа субъекта Российской Федерации, уполномоченного на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники (далее - орган гостехнадзора) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
| От | | , |
| (полное наименование юридического лица либо обособленного подразделения юридического лица) | |
индекс ______________________, адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица либо адрес места нахождения его обособленного подразделения
| Прошу | |
| | (излагаются основание и суть просьбы, указываются наименование самоходной машины | |
| . |
| и других видов техники, марка, регистрационный знак) | |
Свидетельство о регистрации самоходной машины и других видов техники прошу оформить на бумажном носителе и (или) в электронном виде (ненужное зачеркнуть)
Представляю следующие документы (сведения):
паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника):
полис ОСАГО
документы, подтверждающие право собственности на технику
| уникальный номер электронного паспорта техники | |
| иные документы | | |
Сведения об уплате государственной пошлины (представляются по инициативе заявителя) (платежное поручение (квитанция об уплате)
| Документ | N | дата | "__" | ___________ | 20__ | сумма | ________ | рублей |
| Документ | N | дата | "__" | ___________ | 20__ | сумма | ________ | рублей |
| Документ | N | дата | "__" | ___________ | 20__ | сумма | ________ | рублей |
Сведения о технике
| Тип | | | |
| | |
| Марка, модель, коммерческое наименование | | |
| | |
| Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) | |
| |
| Модель, номер двигателя (двигателей) | | |
| Цвет | | Год производства | | Маяк проблесковый | |
Сведения о группе техники
| Тип | Марка, модель, коммерческое наименование | Год производства | Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) | Модель, номер двигателя (двигателей) | Цвет | Уникальный номер электронного паспорта техники |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
Оформление доверяется провести
| | Дата рождения | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) | | |
| Документ, удостоверяющий личность, | |
| |
| (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан) |
| Телефон | | Адрес электронной почты | |
| Руководитель | | | |
| | (подпись) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| МП (при наличии) |
| "__" ________________ 20__ г. |
| С обработкой моих персональных данных согласен. |
| "__" ________ 20__ г. | | | | |
| | | (подпись) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Отметка о принятии заявления
Дата "__" __________ 20__ г.
| Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора | | | |
| | (фамилия, имя, отчество
(при наличии) | | (подпись) |
Информация о проведении осмотра техники
Заполняется заявителем
| Осмотр техники прошу провести по адресу: | | |
| | | . |
| Лицо, предоставляющее технику, | | |
| | | . |
Заполняется государственным инженером-инспектором органа гостехнадзора
| Осмотр техники провести по адресу: | |
| | | . |
Результат осмотра техники
Дата проведения осмотра "__" ______________ 20__ г.
Государственный инженер-инспектор
органа гостехнадзора | | | |
| | (фамилия, имя, отчество
(при наличии) | | (подпись) |
Информация о принятом решении
ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬ
Дата ___________ | СНЯТЬ С УЧЕТА
Дата ___________ | ВНЕСТИ ИЗМЕНЕНИЯ
Дата ___________ | ОФОРМИТЬ ЭПСМ
Дата ___________ |
ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГИ ПРИОСТАНОВИТЬ ДО _____________
Дата ___________ | В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ ОТКАЗАТЬ
Дата ___________ |
Выданы (оформлены) следующие документы:
Паспорт техники
(дубликат паспорта техники) | серия | | N | |
| Свидетельство о регистрации техники | серия | | N | |
| Государственный регистрационный знак "Тип 3" | серия | | N | |
| Государственный регистрационный знак "Тип 4А" | серия | | N | |
| Государственный регистрационный знак "Транзит" | серия | | N | |
| Электронный паспорт техники | N | |
Документы выдал
Государственный инженер-инспектор
органа гостехнадзора | | | |
| | (фамилия, имя, отчество
(при наличии) | | (подпись) |
Документы получил
| |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| Дата "__" ___________ 20__ г. | |
| | (подпись) |