Декларация о плате за негативное воздействие на окружающую среду

"Приложение N 2 к Приказу Минприроды РФ от 01.04.2026 N 182"
Редакция от 01.04.2026 — Вступит в силу с 01.09.2026
Примечание:

Данная форма вступает в силу с 01.09.2026 и действует до 01.09.2031 (пункт 3 Приказа Минприроды РФ от 01.04.2026 N 182)

Приложение N 2 
к приказу Министерства природных ресурсов и экологии 
Российской Федерации от 01.04.2026 N 182 
(Форма) 
ДЕКЛАРАЦИЯ о плате за негативное воздействие на окружающую среду
за 20 г. 
 Вид документа: первичный уточненный /     (нужное отметить знаком V)  
 Настоящая Декларация представляется:  
 в 
(наименование территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере природопользования)
 Организационно-правовая форма юридического лица и его полное наименование:  
  
 Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя: 
   
 Адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица - для юридического лица, адрес регистрации по месту жительства - для индивидуального предпринимателя:
 
    Код города и номер контактного телефона:    
    Идентификационный номер налогоплательщика:                      
    Код причины постановки на учет:                               
 Относится к субъектам малого и среднего предпринимательства*  
  * В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 24 июля 2007 г. N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации"
  
 Настоящая Декларация составлена на:с приложением подтверждающих документов или их копий на: 
    страницах   листах
  Признак СЗПК** (сторона соглашения о защите и поощрении капиталовложений)                             
 Срок действия соглашения с        20  г.по        20  г.**     
цифрами: день, месяц, годцифрами: день, месяц, год
   Номер соглашения                                                                
  ** Заполняется в случае, если лицом, обязанным вносить плату за негативное воздействие на окружающую среду, заключено соглашение о защите и поощрении капиталовложений в соответствии с пунктами 1 и 6 статьи 2 и пунктом 1 статьи 9 Федерального закона от 1 апреля 2020 г. N 69-ФЗ "О защите и поощрении капиталовложений в Российской Федерации"
  
 Руководитель юридического лица или лицо, уполномоченное на осуществление действий на подписание настоящей Декларации от имени юридического лица, либо индивидуальный предприниматель:
  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
             20  г.
(подпись)цифрами: день, месяц, год
 Руководитель обособленного подразделения   
 организации (по доверенности): 
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                                                                             20  г.
цифрами: день, месяц, год
 Исполнитель: 
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
             20  г.
(подпись)цифрами: день, месяц, год
 Главный бухгалтер (при наличии):   
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
             20  г.
(подпись)цифрами: день, месяц, год
 М.П. (при наличии)                                                                                       
Сведения территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере природопользования
 Настоящая Декларация представлена:        20   
цифрами: день, месяц, год
 уполномоченным                                                                
 представителем   по почте          на   страницах.                                      
 (нужное отметить знаком X)                 Зарегистрирован за N   
        
 (фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность должностного лица территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере природопользования)(подпись)  
                           Страница N   
Информация о суммах платы, подлежащих внесению в бюджет
                                      
  Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую средуСумма платы, подлежащая внесению в бюджет       
           
           
           
           
  ИТОГО        
                                      
Достоверность и полноту сведений, указанных на данных страницах, подтверждаю:
                                      
Исполнитель                 
      (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)  цифрами: день, месяц, год      
Страница N
Расчет суммы платы, подлежащей внесению в бюджет
Показателистроки Значения показателей
 Код по Общероссийскому классификатору территорий муниципальных010                              
образований (далее - ОКТМО) объекта, оказывающего негативное
воздействие на окружающую среду
 Сумма платы, исчисленная без учета корректировки 020                             
ее размера, всего
(020 = 021 + 022 + 023 + 024 + 025 + 026 + 027 + 028 + 029)
в том числе (по кодам бюджетной классификации):
      плата за выбросы загрязняющих веществ в атмо-021                             
сферный воздух стационарными источниками
(далее соответственно - плата за выбросы,
выбросы), за исключением платы за выбросы загрязняющих
веществ, образующихся при сжигании на факельных
установках и (или) рассеивании попутного нефтяного
газа (далее - плата за выбросы ПНГ) (040)
      плата за выбросы ПНГ (060)022                             
      плата за сбросы загрязняющих веществ023                             
в водные объекты (далее - плата за сбросы,
сбросы) (080)
      плата за размещение отходов производства,024                             
за исключением платы за размещение твердых
коммунальных отходов (далее - ТКО);
платы за размещение, в том числе складирование побочных
продуктов производства, признанных отходами;
платы за размещение вскрышных и вмещающих горных
пород, признанных отходами; платы за размещение
побочных продуктов животноводства,
признанных отходами; платы за размещение,
в том числе складирование искусственных грунтов,
признанных отходами (100)
      плата за размещение ТКО (120)     025                             
плата за размещение, в том числе складирование
побочных продуктов производства,
      признанных отходами (132)026                             
      плата за размещение вскрышных и вмещающих027                             
горных пород, признанных отходами (140)
      плата за размещение побочных продуктов028                             
животноводства, признанных отходами (145)
      плата за размещение, в том числе складирование029                             
искусственных грунтов, признанных отходами (132)
 КБК: плата за выбросы  03004811201010016000120 
                                                     
 ОКТМО  031                              
                                                                                           
 Сумма платы за выбросы 040                             
всего (040 = 041 + 042 + 043)
(см. графу 18 Раздела 1 настоящей Декларации)
в том числе:
      плата за выбросы в пределах нормативов допустимых041                             
выбросов (далее - НВД), технологических нормативов
(далее - ТН) (см. графу 15 Раздела 1 настоящей Декларации)
      плата за выбросы в пределах временно разрешенных042                             
выбросов (далее - ВРВ)
(см. графу 16 Раздела 1 настоящей Декларации)
      плата за выбросы, превышающие установленные 043                             
НДВ, ТН, ВРВ (далее - сверх НДВ, ТН, ВРВ)
(см. графу 17 Раздела 1 настоящей Декларации)
 КБК: плата за выбросы ПНГ  05004811201070016000120 
                                                      
 ОКТМО   051                              
                                                                                           
 Сумма платы за выбросы ПНГ,060                             
всего (060 = 061 + 062 + 063)
(см. графу 19 Раздела 2 или графу 13 Раздела 3 настоящей Декларации)
в том числе:
      плата за выбросы ПНГ в пределах НДВ, ТН      061                             
(см. графу 16 Раздела 2 настоящей Декларации)
      плата за выбросы ПНГ в пределах ВРВ      062                             
(см. графу 17 Раздела 2 настоящей Декларации)
      плата за выбросы ПНГ сверх НДВ, ТН, ВРВ      063                             
(см. графу 18 Раздела 2 или графу 13
Раздела 3 настоящей Декларации)
Страница N
 КБК: плата за сбросы                          07004811201030016000120 
                                                                                                      
 ОКТМО                    071                              
                                                                                           
 Сумма платы за сбросы,          080                             
всего (080 = 081 + 082 + 083)
(см. графу 19 Раздела 4 настоящей Декларации)
в том числе:
      плата за сбросы в пределах нормативов допустимых081                             
сбросов (далее - НДС), ТН
(см. графу 16 Раздела 4 настоящей Декларации)
      плата за сбросы в пределах временно разрешенных082                             
сбросов (далее - ВРС)
(см. графу 17 Раздела 4 настоящей Декларации)
      плата за сбросы, превышающие установленные 083                             
НДС, ТН, ВРС (далее - сверх НДС, ТН, ВРС)
(см. графу 18 Раздела 4 настоящей Декларации)
 КБК: плата за размещение отходов производства       09004811201041016000120 
 Код по ОКТМО объекта размещения отходов     091                              
                                                                                           
 Сумма платы за размещение отходов производства,100                             
всего (100 = 101 + 102)
(см. графу 27 Раздела 5 настоящей Декларации)
в том числе:
      плата за размещение отходов производства в пределах101                             
установленного лимита на их размещение
(см. графу 25 Раздела 5 настоящей Декларации)
      плата за размещение отходов производства сверх102                             
установленного лимита на их размещение
(см. графу 26 Раздела 5 настоящей Декларации)
 КБК: плата за размещение ТКО         11004811201042016000120 
 Код по ОКТМО объекта размещения ТКО         111                              
                                                                                           
 Сумма платы за размещение ТКО,     120                             
всего (120 = 121 + 122 + 123)
(см. графу 21 Раздела 6 настоящей Декларации)
в том числе:
      плата за размещение принятых ТКО  121                             
(см. графу 18 Раздела 6 настоящей Декларации)
      плата за размещение ТКО в пределах  122                             
установленного лимита на их размещение
(см. графу 19 Раздела 6 настоящей Декларации)
      плата за размещение ТКО сверх  123                             
установленного лимита на их размещение
(см. графу 20 Раздела 6 настоящей Декларации)
 КБК: плата за размещение, в том числе складирование      130                     
побочных продуктов производства,
признанных отходами
 Код по ОКТМО объекта размещения, в том числе складирования131                              
побочных продуктов производства,
 признанных отходами                                       
 Сумма платы за размещение, в том числе складирование   132                             
 побочных продуктов производства, признанных отходами                    
(см. графу 13 Раздела 7 настоящей Декларации)
  в том числе:                                                                                 
    плата за размещение побочных продуктов производства,133                             
признанных отходами, в срок, не превышающий
11 месяцев с даты образования таких продуктов
(см. графу 11 Раздела 7 настоящей Декларации)
    плата за размещение побочных продуктов производства,134                             
признанных отходами, в срок, превышающий
11 месяцев с даты образования таких продуктов
(см. графу 12 Раздела 7 настоящей Декларации)
 КБК: плата за размещение вскрышных и вмещающих 136                     
горных пород, признанных отходами
 Код по ОКТМО объекта размещения вскрышных и вмещающих 137                              
горных пород, признанных отходами
                                          
 Сумма платы за размещение вскрышных и вмещающих 139                             
горных пород, признанных отходами
(см. графу 19 Раздела 8 настоящей Декларации)
в том числе:
      плата за размещение в пределах  140                             
установленного лимита на их размещение
(см. графу 17 Раздела 8 настоящей Декларации)
      плата за размещение сверх  141                             
установленного лимита на их размещение
(см. графу 18 Раздела 8 настоящей Декларации)
 КБК: плата за размещение побочных продуктов142                     
животноводства, признанных отходами
 Код по ОКТМО места выявления143                              
нарушения или объекта размещения отходов
 Сумма платы за размещение побочных продуктов144                             
 животноводства, признанных отходами                 
(см. графу 10 Раздела 9 настоящей Декларации)
 КБК: плата за размещение, в том числе складирование145                     
искусственных грунтов, признанных отходами
 Код по ОКТМО объекта размещения, в том числе складирования146                              
искусственных грунтов, признанных отходами
                                         
 Сумма платы за размещение, в том числе складирование147                             
 искусственных грунтов, признанных отходами                 
(см. графу 13 Раздела 10 настоящей Декларации)
  в том числе:                                                                            
    плата за размещение искусственных грунтов,148                             
признанных отходами, в срок, не превышающий
11 месяцев (или иной срок) с даты образования таких грунтов,
в пределах установленных лимитов
(см. графу 11 Раздела 10 настоящей Декларации)
    плата за размещение искусственных грунтов,149                             
признанных отходами, в срок, не превышающий
11 месяцев с даты образования таких грунтов,
в отсутствие установленных лимитов
(см. графу 12 Раздела 10 настоящей Декларации)
 Сумма средств на выполнение мероприятий по150                             
снижению негативного воздействия на окружающую
среду, всего (150 = 151 + 152 + 153 + 154 + 155 + 156 + 157 + 158 + 159)
в том числе:
      платы за выбросы151                             
      платы за выбросы ПНГ (равна 0)152                             
      платы за сбросы153                             
      платы за размещение отходов производства154                             
      платы за размещение ТКО155                             
      платы за размещение, в том числе складирование156                             
побочных продуктов производства,
      признанных отходами (равна 0)                 
      платы за размещение вскрышных и вмещающих157                             
      горных пород, признанных отходами (равна 0)                 
      платы за размещение отходов158                             
      животноводства, признанных отходами (равна 0)                 
      платы за размещение, в том числе складирование159                             
      искусственных грунтов, признанных отходами (равна 0)                 
 Сумма платы, исчисленная с учетом корректировки160                             
ее размера (160 = 161 + 162 + 163 + 164 + 165 + 166 + 167 + 168 + 169)
в том числе:
      платы за выбросы (см. графу 18      161                             
Раздела 1 настоящей Декларации)
      платы за выбросы ПНГ (равно строке 022)   162                             
      платы за сбросы (см. графу 19 Раздела 4163                             
настоящей Декларации)
      платы за размещение отходов производства164                             
(см. графу 27 Раздела 5 настоящей Декларации)
      платы за размещение ТКО (см. графу 21 Раздела 6  165                             
настоящей Декларации)
платы за размещение, в том числе складирование
      побочных продуктов производства,166                             
      признанных отходами (равно строке 026)                 
      платы за размещение вскрышных и вмещающих167                             
      горных пород, признанных отходами (равно строке 027)                 
      платы за размещение побочных продуктов168                             
      животноводства, признанных отходами (равно строке 028)                 
      платы за размещение, в том числе складирование169                             
      искусственных грунтов, признанных отходами (равно строке 029)                 
 Сумма платы, подлежащая внесению в бюджет,    170                             
всего (170 = 171 + 172 + 173 + 174 + 175 + 176 + 177 + 178 + 179)
в том числе:
      плата за выбросы (строка 040 - строка 151)171                             
      плата за выбросы ПНГ (строка 060 - строка 152)172                             
      плата за сбросы (строка 080 - строка 153)173                             
      плата за размещение отходов производства174                             
(строка 100 - строка 154)
      плата за размещение ТКО (строка 120 - строка 155) 175                             
      плата за размещение, в том числе складирование176                             
побочных продуктов производства,
      признанных отходами (строка 132 - строка 156)                 
      плата за размещение вскрышных и вмещающих  177                             
горных пород, признанных отходами (строка 140 - строка 157)
      плата за размещение побочных продуктов 178                             
животноводства, признанных отходами (строка 144 - строка 158)
      плата за размещение, в том числе складирование 179                             
искусственных грунтов, признанных отходами
(строка 147 - строка 159)
      Сумма платы, зачтенная в предыдущем отчетном180                             
периоде в счет будущего отчетного периода
(авансовых платежей текущего отчетного периода), всего
(180 = 181 + 182 + 183 + 184 + 185)
в том числе:
      плата за выбросы181                             
      плата за выбросы ПНГ182                             
      плата за сбросы183                             
      плата за размещение отходов184                             
      плата за размещение ТКО185                             
       Номер Решения о зачете сумм излишне уплаченной (взысканной) платы за негативное воздействие на окружающую среду в счет будущего отчетного периода                 
                                                    186                             
                                                                                          
Сведения о суммах внесенных авансовых
      платежей, всего190                             
      (190 = 191 + 192 + 193 + 194 + 195)                                                  
      за выбросы191                             
                                                  1 квартал                             
                                                  2 квартал                             
                                                  3 квартал                             
      за выбросы ПНГ                192                             
                                                    1 квартал                             
                                                    2 квартал                             
                                                    3 квартал                             
      за сбросы                   193                             
                                                  1 квартал                             
                                                  2 квартал                             
                                                  3 квартал                             
      за размещение отходов производства      194                             
                                                  1 квартал                             
                                                  2 квартал                             
                                                  3 квартал                             
      за размещение ТКО     195                             
                                                  1 квартал                             
                                                  2 квартал                             
                                                  3 квартал                             
      Итоговая сумма платы для внесения200 *                            
за отчетный период, всего
(200 = 201 + 202 + 203 + 204 + 205 + 206 + 207 + 208 + 209)
в том числе:
           платы за выбросы201 **                            
           платы за выбросы ПНГ202 ***                            
           платы за сбросы203 ****                            
           платы за размещение отходов производства204 *****                            
           платы за размещение ТКО205 ******                            
           плата за размещение, в том числе складирование206 *******                            
побочных продуктов производства,
           признанных отходами                 
           плата за размещение вскрышных и вмещающих207 ********                            
           горных пород, признанных отходами                 
           плата за размещение побочных продуктов208 *********                            
           животноводства, признанных отходами                 
           плата за размещение, в том числе складирование209 **********                            
           искусственных грунтов, признанных отходами                 
* Значение показателя строки 200 равняется:
строка 200 = строка 170 - строка 190 при строке 170 ≥ строки 190
или
строка 200 = 0 при строке 170 < строки 190.
В случае заполнения строки 180 значение показателя строки 200 равняется:
строка 200 = 0 при строке 180 ≥ строки 170
или
строка 200 = строка 170 - строка 180 при строке 170 > строки 180.
При заполнении одновременно строки 180 и строки 190 значение показателя строки 200 равняется:
строка 200 = 0 при строке 170 = строка 180 + строка 190
строка 200 = строка 170 - строка 180 - строка 190 при строке 170 < строка 180 + строка 190.
** Значение показателя строки 201 равняется:
строка 201 = строка 171 - строка 191 при строке 171 ≥ строки 191
или
строка 201 = 0 при строке 171 < строки 191.
В случае заполнения строки 181 значение показателя строки 201 равняется:
строка 201 = 0 при строке 181 ≥ строки 171
или
строка 201 = строка 171 - строка 181 при строке 171 > строки 181.
При заполнении одновременно строки 181 и строки 191 значение показателя строки 201 равняется:
строка 201 = 0 при строке 171 = строка 181 + строка 191
строка 201 = строка 171 - строка 181 - строка 191 при строке 171 < строка 181 + строка 191.
*** Значение показателя строки 202 равняется:
строка 202 = строка 172 - строка 192 при строке 172 ≥ строки 192
или
строка 202 = 0 при строке 172 < строки 192.
В случае заполнения строки 182 значение показателя строки 202 равняется:
строка 202 = 0 при строке 182 ≥ строки 172
или
строка 202 = строка 172 - строка 182 при строке 172 > строки 182.
При заполнении одновременно строки 182 и строки 192 значение показателя строки 202 равняется:
строка 202 = 0 при строке 172 = строка 182 + строка 192
строка 202 = строка 172 - строка 182 - строка 192 при строке 172 < строка 182 + строка 192.
*** Значение показателя строки 203 равняется:
строка 203 = строка 173 - строка 193 при строке 173 ≥ строки 193
или
строка 203 = 0 при строке 173 < строки 193.
В случае заполнения строки 183 значение показателя строки 203 равняется:
строка 203 = 0 при строке 183 ≥ строки 173
или
строка 203 = строка 173 - строка 183 при строке 173 > строки 183.
При заполнении одновременно строки 183 и строки 193 значение показателя строки 203 равняется:
строка 203 = 0 при строке 173 = строка 183 + строка 193
строка 203 = строка 173 - строка 183 - строка 193 при строке 173 < строка 183 + строка 193.
**** 3начение показателя строки 204 равняется:
строка 204 = строка 174 - строка 194 при строке 174 ≥ строки 194
или
строка 204 = 0 при строке 174 < строки 194.
В случае заполнения строки 184 значение показателя строки 204 равняется:
строка 204 = 0 при строке 184 ≥ строки 174
или
строка 204 = строка 174 - строка 184 при строке 174 > строки 184.
При заполнении одновременно строки 184 и строки 194 значение показателя строки 204 равняется:
строка 204 = 0 при строке 174 = строка 184 + строка 194
строка 204 = строка 174 - строка 184 - строка 194 при строке 174 < строка 184 + строка 194.
***** Значение показателя строки 205 равняется:
строка 205 = строка 175 - строка 195 при строке 175 ≥ строки 195
или
строка 205 = 0 при строке 175 < строки 195.
В случае заполнения строки 185 значение показателя строки 205 равняется:
строка 205 = 0 при строке 185 ≥ строки 175
или
строка 205 = строка 175 - строка 185 при строке 175 > строки 185.
При заполнении одновременно строки 185 и строки 195 значение показателя строки 205 равняется:
строка 205 = 0 при строке 175 = строка 185 + строка 195
строка 205 = строка 175 - строка 185 - строка 195 при строке 175 < строка 185 + строка 195.
******* Значение показателя строки 206 равняется значению строки 176.
******** Значение показателя строки 207 равняется значению строки 177.
********* Значение показателя строки 208 равняется значению строки 178.
********** Значение показателя строки 209 равняется значению строки 179.
      Итоговая сумма платы для возврата и/или210 *                            
      зачета, всего                  
      (210 = 211 + 212 + 213 + 214 + 215)                  
в том числе:
           платы за выбросы211 **                            
           платы за выбросы ПНГ212 ***                            
           платы за сбросы213 ****                            
           платы за размещение отходов производства214 *****                            
           платы за размещение ТКО215 ******                            
* Значение показателя строки 210 равняется:
строка 210 = строка 190 - строка 170 при строке 190 ≥ строки 170
или
строка 210 = 0 при строке 190 < строки 170.
           В случае заполнения строки 180 проверка значения показателя строки 210:            
строка 210 = 0 при строке 180 ≤ строки 170
или
строка 210 = строка 180 - строка 170 при строке 170 < строки 180.
При заполнении одновременно строки 180 и строки 190 значение показателя строки 210 равняется:
строка 210 = 0 при строка 170 = строка 180 + строка 190
строка 210 = строка 170 - строка 180 - строка 190 при строке 170 > строка 180 + строка 190.
** Значение показателя строки 211 равняется:
строка 211 = строка 191 - строка 171 при строке 191 ≥ строки 171
или
строка 211 = 0 при строке 191 < строки 171.
В случае заполнения строки 181 проверка значения показателя строки 211:
строка 211 = 0 при строке 181 ≤ строки 171
или
строка 211 = строка 181 - строка 171 при строке 171 < строки 181.
При заполнении одновременно строки 181 и строки 191 значение показателя строки 211 равняется:
строка 211 = 0 при строка 171 = строка 181 + строка 191
строка 211 = строка 171 - строка 181 - строка 191 при строке 171 > строка 181 + строка 191.
*** Значение показателя строки 212 равняется:
строка 212 = строка 192 - строка 172 при строке 192 ≥ строки 172
или
строка 212 = 0 при строке 192 < строки 172.
В случае заполнения строки 182 проверка значения показателя строки 212:
строка 212 = 0 при строке 182 ≤ строки 172
или
строка 212 = строка 182 - строка 172 при строке 172 < строки 182.
При заполнении одновременно строки 182 и строки 192 значение показателя строки 212 равняется:
строка 212 = 0 при строка 172 = строка 182 + строка 192
строка 212 = строка 172 - строка 182 - строка 192 при строке 172 > строка 182 + строка 192.
**** Значение показателя строки 213 равняется:
строка 213 = строка 193 - строка 173 при строке 193 ≥ строки 173
или
строка 213 = 0 при строке 193 < строки 173.
В случае заполнения строки 183 проверка значения показателя строки 213:
строка 213 = 0 при строке 183 ≤ строки 173
или
строка 213 = строка 183 - строка 173 при строке 173 < строки 183.
При заполнении одновременно строки 183 и строки 193 значение показателя строки 213 равняется:
строка 213 = 0 при строка 173 = строка 183 + строка 193
строка 213 = строка 173 - строка 183 - строка 193 при строке 173 > строка 183 + строка 193.
***** Значение показателя строки 214 равняется:
строка 214 = строка 194 - строка 174 при строке 194 ≥ строки 174
или
строка 214 = 0 при строке 194 < строки 174.
В случае заполнения строки 184 проверка значения показателя строки 214:
строка 214 = 0 при строке 184 ≤ строки 174
или
строка 214 = строка 184 - строка 174 при строке 174 < строки 184.
При заполнении одновременно строки 184 и строки 194 значение показателя строки 214 равняется:
строка 214 = 0 при строка 174 = строка 184 + строка 194
строка 214 = строка 174 - строка 184 - строка 194 при строке 174 > строка 184 + строка 194.
****** Значение показателя строки 215 равняется:
строка 215 = строка 195 - строка 175 при строке 195 ≥ строки 175
или
строка 215 = 0 при строке 195 < строки 175.
В случае заполнения строки 185 проверка значения показателя строки 215:
строка 215 = 0 при строке 185 ≤ строки 175
или
строка 215 = строка 185 - строка 175 при строке 175 < строки 185.
При заполнении одновременно строки 185 и строки 195 значение показателя строки 215 равняется:
строка 215 = 0 при строка 175 = строка 185 + строка 195
строка 215 = строка 175 - строка 185 - строка 195 при строке 175 > строка 185 + строка 195.
 Достоверность и полноту сведений, указанных на данных страницах, подтверждаю:                          
                                                                                 
 Исполнитель                                     
                (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)   цифрами: день, месяц, год                          
Страница N
Информация об авансовых платежах, подлежащих внесению в бюджет
ПоказателистрокиЗначения показателей
Код по ОКТМО объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду (объекта размещения отходов)010
Выбранный способ исчисления авансового платежа
в том числе:
авансовый платеж за выбросы, в том числе:020(нужное отметить знаком X)
                                                    одна четвертая часть суммы платы за негативное воздействие на окружающую среду   
                                                    одна четвертая часть суммы платы, определенная по НДВ, ВРВ   
                                                    по данным производственного экологического контроля   
за выбросы ПНГ
030(нужное отметить знаком X)
                                                    одна четвертая часть суммы платы за негативное воздействие на окружающую среду   
                                                    одна четвертая часть суммы платы, определенная по НДВ, ВРВ   
                                                    по данным производственного экологического контроля   
авансовый платеж за сбросы040(нужное отметить знаком X)
                                                    одна четвертая часть суммы платы за негативное воздействие на окружающую среду   
                                                    одна четвертая часть суммы платы, определенная по НДС, ВРС   
                                                    по данным производственного экологического контроля   
авансовый платеж за размещение отходов 050(нужное отметить знаком X)
производства и потребления, в том числе:
                                                    одна четвертая часть суммы платы за негативное воздействие на окружающую среду   
                                                    одна четвертая часть суммы платы, определенная по лимитам на размещение отходов   
                                                    по данным производственного экологического контроля   
за размещение ТКО
060(нужное отметить знаком X)
                                                    одна четвертая часть суммы платы за негативное воздействие на окружающую среду   
                                                    одна четвертая часть суммы платы, определенная по лимитам на размещение отходов   
                                                    по данным производственного экологического контроля   
Достоверность и полноту сведений, указанных на данных страницах, подтверждаю:
Исполнитель
             (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) цифрами: день, месяц, год                                 
Страница N
Раздел 1. Расчет суммы платы за выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух стационарными источниками
Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду*
Наименование объекта*
Код объекта*
Адрес объекта*
Реквизиты документа, на основании которого осуществляются
выбросы загрязняющих веществ в атмосферный
воздух стационарными источниками**NСрок действия
       
Номер по порядку (далее - N п/п)Наименование загрязняющего веществаУстановленные выбросы (тонн):Фактический выброс загрязняющего вещества, всего (тонн)в том числе:Ставка платы (Нпл) (руб./ тонна)Коэффициент к ставке платы за выбросДополнитель- ный коэффициент (Кот)Дополнитель- ный коэффициент (Кинд)Сумма платы за (руб.):Сумма платы, всего (руб.) (графа 15 + графа 16 + графа 17)
НДВ, ТНВРВНДВ, ТНв пределах ВРВсверх ВРВ, НДВ, ТНв пределах НДВ, ТН (Кнд)в пределах ВРВ (Квр)сверх ВРВ, НДВ, ТН (Кпр)НДВ, ТН (графа 6 x графа 9 x графа 10 x графа 13 x графа 14)в пределах ВРВ (графа 7 x графа 9 x графа 11 x графа 13 x графа 14)сверх ВРВ, НДВ, ТН (графа 8 x графа 9 x графа 12 x графа 13 x графа 14)
123456789101112131415161718
Стационарный источникNОКТМО стационарного источника
Итого:XXXXXX
Стационарный источникNОКТМО стационарного источника
Итого:XXXXXX
Итого по стационарным источникамXXXXXXXXXXX
Всего по всем стационарным источникам по тем загрязняющим веществам, по которым осуществляется корректировка размера платы,XXXXXXXXXXXX    
в том числе:XXXXXXXXXXXX
  
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: 
                                                                                    
Исполнитель                    
            (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) цифрами: день, месяц, год      
                                                                                           
* Согласно выписке из государственного реестра объектов, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, выдаваемой юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю, осуществляющему хозяйственную и (или) иную деятельность на указанном объекте. Для объектов IV категории указывается только категория и декларируемое наименование.
** Номер, дата выдачи и срок действия комплексного экологического разрешения либо дата представления и номер декларации о воздействии на окружающую среду, отчета об организации и о результатах осуществления производственного экологического контроля, реквизиты разрешений на выброс загрязняющих веществ в атмосферный воздух.
Страница N
Раздел 2. Расчет суммы платы за выбросы загрязняющих веществ, образующихся при сжигании на факельных установках и (или) рассеивании попутного нефтяного газа при непревышении объема, соответствующего предельно допустимому значению показателя сжигания 
Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду*
Наименование объекта*
Код объекта*
Адрес объекта*
Реквизиты документа, на основании которого осуществляются
выбросы загрязняющих веществ в атмосферный
воздух источниками сжигания и (или) рассеивания**NСрок действия
Метод расчета интегрального показателя сжигания    
объем добычи попутного нефтяного газа (в млн. куб. м.)объем сжигания попутного нефтяного газа (в млн. куб. м.)объем использования попутного нефтяного газа (в млн. куб. м.)
технологические потери (в млн. куб. м.)уровень использования попутного нефтяного газа (в %)
N п/пНаименование веществаУстановленные выбросы (тонн):Фактический выброс загрязняющего вещества, всего (тонн)в том числе:Ставка платы (Нпл) (руб./ тонна)Коэффициент к ставке платы за выброс:Дополнительный коэффициент (Кот)Дополнительный коэффициент (К), равный 120Дополнитель- ный коэффициент (Кинд)Сумма платы за (руб.):Сумма платы, всего (руб.) (графа 16 + графа 17 + графа 18) 
НДВ, ТНВРВНДВ, ТНв пределах ВРВсверх ВРВ, НДВ, ТНв пределах НДВ, ТН (Кнд)в преде- лах ВРВ (Квр)сверх ВРВ, НДВ, ТН (Кпр)НДВ, ТН (графа 6 x графа 9 x графа 10 x графа 13 x графа 14 x графа 15)в пределах ВРВ (графа 7 x графа 9 x графа 11 x графа 13 x графа 14 x графа 15)сверх ВРВ, НДВ, ТН (графа 8 x графа 9 x графа 12 x графа 13 x графа 14 x графа 15) 
12345678910111213141516171819
Источник сжигания и (или) рассеиванияNОКТМО источника сжигания и (или) рассеивания
Итого:ХХХХХХХ
Источник сжигания и (или) рассеиванияNОКТМО источника сжигания и (или) рассеивания
Итого:ХХХХХХХ
Всего по всем источникам сжигания и (или) рассеивания      ХХХХХХХ     
  
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: 
Исполнитель                                   
            (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)  цифрами: день, месяц, год                   
                                                                                     
* Согласно выписке из государственного реестра объектов, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, выдаваемой юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю, осуществляющему хозяйственную и (или) иную деятельность на указанном объекте. Для объектов IV категории указывается только категория и декларируемое наименование. 
** Номер, дата выдачи и срок действия комплексного экологического разрешения либо дата представления и номер декларации о воздействии на окружающую среду, отчета об организации и о результатах осуществления производственного экологического контроля, реквизиты разрешений на выброс загрязняющих веществ в атмосферный воздух. 
Страница N
Раздел 3. Расчет суммы платы за выбросы загрязняющих веществ, образующихся при сжигании на факельных установках и (или) рассеивании попутного нефтяного газа при превышении объема, соответствующего предельно допустимому значению показателя сжигания    
Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду*
Наименование объекта*
Код объекта*
Адрес объекта*
Реквизиты документа, на основании которого осуществляются
выбросы загрязняющих веществ в атмосферный
воздух источниками сжигания и (или) рассеивания**NСрок действия
Метод расчета интегрального показателя сжигания     
объем добычи попутного нефтяного газа (в млн. куб. м.) объем сжигания попутного нефтяного газа (в млн. куб. м.)        объем использования попутного нефтяного газа (в млн. куб. м)     
технологические потери (в млн. куб. м.)    уровень использования попутного нефтяного газа (в млн. куб. м.)                                                     
    
N п/пНаименование веществаФактический выброс загрязняющего вещества, всего (тонн)Ставка платы (Нпл) (руб./тонна)Повышающий коэффициент (Кпр)Дополнительный коэффициент (Кнмм)Дополнительный коэффициент (Кот)Дополнительный коэффициент (Кинд)Сумма платы за сверхлимит, всего (руб.) (графа 3 x графа 4 x графа 5 x графа 6 x графа 7 x графа 8)Показатель покрытия затрат (I)Разница (1 - графа 10)Дополни- тельный коэффициент (К) с учетом показателя (I)Сумма платы за сверхлимит с учетом показателя (I) (руб.) (графа 9 x графа 12) 
12345678910111213 
Источник сжигания и (или) рассеиванияNОКТМО источника сжигания и (или) рассеивания
Итого:XXXXXXX
Источник сжигания и (или) рассеиванияNОКТМО источника сжигания и (или) рассеивания
Итого:XXXXXXX
Всего по всем источникам сжигания и (или) рассеиванияXXXXXXX
  
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: 
Исполнитель                              
            (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)  цифрами: день, месяц, год              
* Согласно выписке из государственного реестра объектов, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, выдаваемой юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю, осуществляющему хозяйственную и (или) иную деятельность на указанном объекте. Для объектов IV категории указывается только категория и декларируемое наименование.    
**Номер, дата выдачи и срок действия комплексного экологического разрешения либо дата представления и номер декларации о воздействии на окружающую среду, отчета об организации и о результатах осуществления производственного экологического контроля, реквизиты разрешений на выброс загрязняющих веществ в атмосферный воздух.    
Страница N
Раздел 4. Расчет суммы платы за сбросы загрязняющих веществ в водные объекты
Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду*
Наименование объекта*
Код объекта*
Адрес объекта*
Реквизиты документа, на основании которого осуществляются
сбросы загрязняющих веществ в водные объекты**NСрок действия
N п/пНаименование загрязняющего веществаУстановленные сбросы (тонн):Фактический сброс загрязняющего вещества в водные объекты (тонн)в том числе:Ставка платы (Нпл) (руб./ тонна)Коэффициент к ставке платы за сбросДополни- тельный коэффициент (Кот)Дополни- тельный коэффициент (Кво)Дополнитель- ный коэффициент (Кинд)Сумма платы за (руб.):Сумма платы, всего (руб.) (графа 16 + графа 17 + графа 18) 
НДС, ТНВРСНДС, ТНв пределах ВРСсверх ВРС, НДС, ТНв пределах НДС, ТН (Кнд)в пределах ВРС (Квр)сверх ВРС, НДС, ТН (Кпр)НДС, ТН (графа 6 x графа 9 x графа 10 x графа 13 x графа 14 x графа 15)в пределах ВРС (графа 7 x графа 9 x графа 11 x графа 13 x графа 14 x графа 15)сверх ВРС, НДС, ТН (графа 8 x графа 9 x графа 12 x графа 13 x графа 14 x графа 15) 
12345678910111213141516171819
ВыпускNОКТМО выпуска
ИтогоXXXXXXX
ВыпускNОКТМО выпуска
ИтогоXXXXXXX
Итого по всем выпускамXXXXXXXXXXXXX     
Всего по всем выпускам по тем загрязняющим веществам, по которым осуществляется корректировка размера платы, XXXXXXXXXXXXX     
в том числе:XXXXXXXXXXXXX     
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: 
Исполнитель                                     
               (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) цифрами: день, месяц, год                         
* Согласно выписке из государственного реестра объектов, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, выдаваемой юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю, осуществляющему хозяйственную и (или) иную деятельность на указанном объекте. Для объектов IV категории указывается только категория и декларируемое наименование. 
** Номер, дата выдачи и срок действия комплексного экологического разрешения либо дата представления и номер декларации о воздействии на окружающую среду, отчета об организации и о результатах осуществления производственного экологического контроля, реквизиты разрешений на сбросы загрязняющих веществ в водные объекты. 
Страница N
Раздел 5. Расчет суммы платы за размещение отходов производства
Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду*
Наименование объекта*
Код объекта*
ОКТМО объекта*
Адрес объекта*
Реквизиты разрешительного документа,
на основании которого осуществляется размещение отходов**NСрок действия
Наименование объекта размещения отходов
Регистрационный номер объекта размещения отходов
(в случае его присвоения)
Адрес объекта размещения отходов
Характеристика объекта размещения отходов:Включен в государственный реестр объектов размещения отходовНе включен в государственный реестр объектов размещения отходов
 
Не оказывает негативное воздействие на окружающую среду
Решение территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере природопользования
об исключении негативного воздействия на окружающую среду
N п/пНаименование вида отходовКод отходов в соответствии с Федеральным классификаци- онным каталогом отходов (далее - ФККО)Класс опасности отходов в соответствии с ФККОУстановленный лимит на размещение отходов (тонн)Движение отходов, образованных в отчетном периоде (тонн)Размещено в отчетном периоде, передано другим организациям в целях размещения (тонн) (графа 14 + графа 15)в том числе:Ставка платы за негативное воздействие на окружающую среду при размещении отходов (Нпл) (руб./тонна)Коэффициент к ставке платы за отходы, накопленные и утилизированные или переданные для утилизации в течение 11 месяцев***Коэффициент к ставке платы за отходы, размещенные в пределах лимита (Кл)Коэффициент к ставке платы за отходы, размещенные сверх лимита (Ксл)Стимули- рующий коэффи- циент (Код)Стимули- рующий коэффи- циент (Кпо)Стимули- рующий коэффи- циент (Кст)Дополни- тельный коэффициент к ставке платы за размещение отходов (Кот)Дополни- тельный коэффи- циент (Кинд)Сумма платы:Сумма платы за размещение отходов произ- водства (руб.) (графа 25 + графа 26)
образова- лось за отчетный период (в том числе после обработки)передано в отчетном периоде для обработкиутилизи- ровано в отчетном периоде, в том числе передано в целях утилизацииобезврежено в отчетном периоде, в том числе передано в целях обезврежи- ванияфактически складирова- но отходов предыдущего отчетного периода, не утилизи- рованных в течение 11 месяцев ***фактический остаток отходов на конец отчетного периода, срок накопления которых не превышает 11 месяцевпередано оператору/ региональ- ному оператору по обращению с твердыми коммуналь- ными отходамив пределах установлен- ного лимита на размещение отходов ****сверх установлен- ного лимита на размещение отходов ****в пределах установлен- ного лимита (графа 14 x графа 16 x графа 18 x графа 20 x графа 21 x графа 22 x графа 23 x графа 24)сверх установлен- ного лимита (графа 15 x графа 16 x графа 19 x графа 20 x графа 22 x графа 23 x графа 24) 
123456789101112131415161718192021222324252627
ИТОГОXXХXXXXXXXX
Всего по тем классам опасности отходов производства, по которым осуществляется корректировка размера платы,XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX    
в том числе:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: 
Исполнитель                       
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)цифрами: день, месяц, год
* Согласно выписке из государственного реестра объектов, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, выдаваемой юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю, осуществляющему хозяйственную и (или) иную деятельность на указанном объекте. Для объектов IV категории указывается только категория и декларируемое наименование. 
** Номер, дата выдачи и срок действия комплексного экологического разрешения либо дата представления и номер декларации о воздействии на окружающую среду, отчета об образовании, утилизации, обезвреживании, о размещении отходов, реквизиты документа об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение. 
*** Или в течение иного срока, установленного пунктом 7 статьи 13.4, пунктом 4.1 статьи 14.4 Федерального закона от 24 июня 1996 г. N 89-ФЗ "Об отходах производства и потребления".
**** Значения в столбцах указываются в том числе с учетом значений количества отходов, указанных в столбце 10.
Страница N
Раздел 6. Расчет суммы платы за размещение твердых коммунальных отходов
Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду*
Наименование объекта*
Код объекта*
ОКТМО объекта*
Адрес объекта*
Наименование объекта размещения отходов
Регистрационный номер объекта размещения отходов
(в случае его присвоения)
Адрес объекта размещения отходов
Реквизиты разрешительного документа,
на основании которого осуществляется размещение отходов**NСрок действия
Лицензия на деятельность по размещению отходов I - IV классов опасностиN
Характеристика объекта размещения отходов:Включен в государственный реестр объектов размещения отходовНе включен в государственный реестр объектов размещения отходов
Не оказывает негативное воздействие на окружающую среду
Решение территориального органа Федеральной службы в сфере природопользования
об исключении негативного воздействия на окружающую среду
N п/пНаименование вида отходовКод отходов в соответствии с ФККОКласс опасности отходов в соответствии с ФККОУстановленный лимит на размещение отходов (тонн)Образовалось отходов за отчетный период (тонн)Размещено в отчетном периоде (тонн) (графа 8 + графа 9 + графа 10)в том числе:Ставка платы за негативное воздействие на окружающую среду за размещение твердых коммунальных отходов (Нткопл) (руб./тонна)Коэффициент к ставке платы за отходы, размещенные в пределах лимита (Кл)Коэффициент к ставке платы за отходы, размещенные сверх лимита (Ксл)Стимулирующий коэффициент (Кпо)Стимулирующий коэффициент (Кст)Дополнительный коэффициент к ставке платы за размещение отходов (Кот)Дополнитель- ный коэффициент (Кинд)Сумма платы:Сумма платы за размещение ТКО (руб.) (графа 18 + графа 19 + графа 20)
принято отходов в целях размещения в отчетном периоде (тонн)в пределах установленного лимита на размещение отходов (тонн)сверх установленного лимита на размещение отходов (тонн)
размещение принятых отходов (графа 8 x графа 11 x графа 12 x графа 15 x графа 16 x графа 17)в пределах установлен- ного лимита (графа 9 x графа 11 x графа 12 x графа 14 x графа 15 x графа 16 x графа 17)сверх установлен- ного лимита (графа 10 x графа 11 x графа 13 x графа 15 x графа 16 x графа 17) 
123456789101112131415161718192021
ИТОГОxxxxxxxxx
Всего по тем классам опасности ТКО, по которым осуществляется корректировка размера платы,xxxxxxxxxxxxxxx     
в том числе:xxxxxxxxxxxxxxx
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: 
Исполнитель                         
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)цифрами: день, месяц, год
* Согласно выписке из государственного реестра объектов, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, выдаваемой юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю, осуществляющему хозяйственную и (или) иную деятельность на указанном объекте. Для объектов IV категории указывается только категория и декларируемое наименование. 
** Номер, дата выдачи и срок действия комплексного экологического разрешения либо дата представления и номер декларации о воздействии на окружающую среду, отчета об образовании, утилизации, обезвреживании, о размещении отходов, реквизиты документа об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение. 
Страница N
Раздел 7. Расчет суммы платы за размещение, в том числе складирование, побочных продуктов производства, признанных отходами
Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую  
среду*  
Наименование объекта*
Код объекта*
ОКТМО объекта*
Адрес объекта*
Наименование объекта размещения отходов*
Регистрационный номер объекта размещения отходов*
Адрес объекта
размещения отходов*
Наименование объекта складирования побочных
продуктов производства, признанных отходами
Адрес объекта складирования побочных
продуктов производства, признанных отходами
N п/пНаименование вида отходовКод отходов в соответствии с ФККОКласс опасности отходов в соответствии с ФККОПризнано отходами в отчетном периоде (тонн)Ставка платы за негативное воздействие на окружающую среду (Нпл) (руб./тонна)Коэффициент к ставке платы за отходы, размещенные сверх лимита (Ксл)Дополнитель- ный коэффициент к ставке платы (Кпб)Дополнительный коэффициент к ставке платы за размещение отходов (Кот)Дополнитель- ный коэффициент (Кинд)Сумма платы:Сумма платы за размещение, в том числе складирование побочных продуктов производства, признанных отходами (руб.) (графа 11 + графа 12)
за размещение побочных продуктов производства, признанных отходами, в срок, не превышающий 11 месяцев с даты образования таких продуктов (графа 5 x графа 6 x графа 7 x графа 9 x графа 10)за размещение побочных продуктов производства, признанных отходами, в срок, превышающий 11 месяцев с даты образования таких продуктов (графа 5 x графа 6 x графа 8 x графа 9 x графа 10)
12345678910111213
ИТОГОХXXХХХX
  
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: 
Исполнитель                            
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)цифрами: день, месяц, год
                                                                                     
* Согласно выписке из государственного реестра объектов, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, выдаваемой юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю, осуществляющему хозяйственную и (или) иную деятельность на указанном объекте. Для объектов IV категории указывается только категория и декларируемое наименование. 
Страница N
Раздел 8. Расчет суммы платы за размещение вскрышных и вмещающих горных пород, признанных отходами
Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду*
Наименование объекта*
Код объекта*
ОКТМО объекта*
Адрес объекта*
Реквизиты разрешительного документа,
на основании которого осуществляется
размещение отходов**NСрок действия
Наименование объекта размещения отходов
Регистрационный номер объекта размещения отходов
(в случае его присвоения)
Адрес объекта размещения отходов
Характеристика объекта размещения отходов:Включен в государственный реестр объектов размещения отходовНе включен в государственный реестр объектов размещения отходов
Не оказывает негативное воздействие на окружающую среду
 
Решение территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере природопользования
об исключении негативного воздействия на окружающую среду
N п/пНаименование вида отходовКод отходов в соответствии с ФККОКласс опасности отходов в соответствии с ФККОУстановлен- ный лимит на размеще- ние отходов (тонн)Признано отходами в отчетном периоде (тонн) (графа 7 + графа 8)в том числеСтавка платы за негативное воздействие на окружающую среду при размещении отходов (Нпл) (руб./тонна)Коэффициент к ставке платы за отходы, размещенные в пределах лимита (Кл)Коэффициент к ставке платы за отходы, размещенные сверх лимита (Ксл)Стимули- рующий коэффи- циент (Код)Стимули- рующий коэффи- циент (Кпо)Стимули- рующий коэффи- циент (Кст)Дополни- тельный коэффи- циент к ставке платы за размещение отходов (Кот)Дополните- льный коэф- фициент (Кинд)Сумма платы:Сумма платы за размещение вскрышных и вмещающих горных пород, признанных отходами (руб.) (графа 17 + графа 18)
в пределах установлен- ного лимита на размещение отходовсверх установлен- ного лимита на размещение отходовв пределах установлен- ного лимита (графа 7 x графа 9 x графа 10 x графа 12 x графа 13 x графа 14 x графа 15 x графа 16)сверх установлен- ного лимита (графа 6 x графа 9 x графа 11 x графа 12 x графа 14 x графа 15 x графа 16) 
12345678910111213141516171819
ИТОГОХХХXXXXXХХХ
  
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: 
Исполнитель                              
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)цифрами: день, месяц, год
                                                                                     
* Согласно выписке из государственного реестра объектов, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, выдаваемой юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю, осуществляющему хозяйственную и (или) иную деятельность на указанном объекте. Для объектов IV категории указывается только категория и декларируемое наименование. 
** Номер, дата выдачи и срок действия комплексного экологического разрешения либо дата представления и номер декларации о воздействии на окружающую среду, отчета об образовании, утилизации, обезвреживании, о размещении отходов, реквизиты документа об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение. 
Страница N
Раздел 9. Расчет суммы платы за размещение побочных продуктов животноводства, признанных отходами
ОКТМО места выявления нарушения* 
Адрес места выявления нарушения* 
Наименование объекта размещения отходов 
Регистрационный номер объекта размещения отходов (в случае его присвоения) 
(в случае его присвоения) 
Адрес объекта  
размещения отходов 
N п/пНаименование вида отходовКод отходов в соответствии с ФККОКласс опасности отходов в соответствии с ФККОПризнано отходами в отчетном периоде (тонн)Ставка платы за негативное воздействие на окружающую среду (Нпл) (руб./тонна)Коэф- фициент к ставке платы за отходы животно- водства (Кж)Дополнительный коэффициент к ставке платы за размещение отходов (Кот)Дополнитель- ный коэффициент (Кинд)Сумма платы за размещение побочных продуктов животново- дства, признанных отходами (графа 5 x графа 6 x графа 7 x графа 8 x графа 9)
12345678910
ИТОГОXX XXXX 
  
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: 
Исполнитель                          
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)цифрами: день, месяц, год
                                                                                     
* Место и адрес места выявления нарушений, указанных в части 6 статьи 5 Федерального закона от 14 июля 2022 г. N 248-ФЗ "О побочных продуктах животноводства и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" в соответствии с актом контрольного (надзорного) мероприятия.
Страница N
Раздел 10. Расчет суммы платы за размещение, в том числе складирование, искусственных грунтов, признанных отходами            
Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую  
среду*  
Наименование объекта*
Код объекта*
ОКТМО объекта*
Адрес объекта*
Наименование объекта размещения отходов*
Регистрационный номер объекта размещения отходов*
Адрес объекта размещения отходов*
Наименование объекта складирования искусственных
грунтов, признанных отходами
Адрес объекта складирования искуственных грунтов,
признанных отходами
N п/пНаименование вида отходовКод отходов в соответствии с ФККОКласс опасности отходов в соответствии с ФККОПризнано отходами в отчетном периоде (тонн)Ставка платы за негативное воздействие на окружающую среду (Нпл) (руб./тонна)Коэффициент к ставке платы за отходы, размещенные в пределах лимита (Кл)Коэффициент к ставке платы за отходы, размещенные сверх лимита (Ксл)Дополнительный коэффициент к ставке платы за размещение отходов (Кот)Дополнитель- ный коэффициент (Кинд)Сумма платы:Сумма платы за размещение, в том числе складирование искусственных грунтов, признанных отходами (руб.) (графа 11 графа 12)
за размещение искусственных грунтов, признанных отходами, в срок, не превышающий 11 месяцев (или иной срок) с даты образования таких грунтов, в пределах установленных лимитов (графа 5 x графа 6 x графа 7 x графа 9 x графа 10)за размещение искусственных грунтов, признанных отходами, в срок, не превышающий 11 месяцев (или иной срок) с даты образования таких грунтов, в отсутствие установленных лимитов (графа 5 x графа 6 x графа 8 x графа 9 x графа 10)
12345678910111213
ИТОГОХXXХХХX
  
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: 
Исполнитель                         
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)цифрами: день, месяц, год
                                                                                     
* Согласно выписке из государственного реестра объектов, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, выдаваемой юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю, осуществляющему хозяйственную и (или) иную деятельность на указанном объекте. Для объектов IV категории указывается только категория и декларируемое наименование.