Приложение N 4
к Приказу Минтранса России
от 01.04.98 N 31
Лицевая сторона
Форма утверждена
Приказом Минтранса России
от 01.04.98 N 31
Руководителю
___________________________________
(Наименование лицензионного органа)
А. ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВЫДАЧУ ОГРАНИЧЕННОЙ ЛИЦЕНЗИИ
НА ПЕРЕВОЗКУ ОПАСНЫХ ГРУЗОВ
ЗАЯВИТЕЛЬ: _____________________________________________________
(Для юридического лица - организационно -
________________________________________________________________
правовая форма и наименование; для физического лица - ________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные ________________________________________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан)) находящийся по адресу _________________________________________ (Для юридического лица - юридический ________________________________________________________________ адрес; для физического лица - адрес проживания) телефон _____________ телетайп _____________ факс _____________
Банковские реквизиты: расчетный счет N ____________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
(Наименование банка, кор. счет, ИНН, код ОКОНХ, код по ОКПО)
Прошу выдать ограниченную лицензию на перевозку ________________
(Виды опасных
________________________________________________________________
грузов - классы и соответствующая маркировка)
на срок с "__" ____________ ____ г. по "__" ___________ ____ г.
Заявитель _____________ от "__" ________________ _____ г.
(Подпись) (Дата представления заявления
в лицензионный орган)
Оборотная сторона
ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЛИЦЕНЗИОННЫМ ОРГАНОМ
Прилагаемые документы (копии документов):
Б. Учредительный договор [ ]; Б. Устав [ ]; В. Свидетельство
о государственной регистрации юридического лица [ ]; Г. Документ
об оплате рассмотрения заявления [ ]; Е. Данные об имеющихся
АТС [ ], в том числе находящихся в эксплуатации по договору
аренды [ ]; Ж. Данные об основных фондах, средствах и формах
контроля [ ]; И. Данные о составе и квалификации специалистов
по обеспечению безопасности дорожного движения [ ].
Свидетельства о непрерывном стаже водителей (не менее 3
лет) [ ]. Свидетельства о прохождении водителями
спецподготовки [ ]. Свидетельства о допуске транспортных
средств к перевозке опасных грузов [ ].
Примечание. После наименования документа (копии документа) в квадратах указывается количество его листов. При отсутствии необходимости представлять перечисленные документы (копии документов) квадраты перечеркиваются по диагоналям [ X | X ]. Буквенные обозначения, применяемые в заявлении, соответствуют обозначению подпунктов, перечисляющих представляемые документы (копии документов), пункта 5 и пункта 7 положения о лицензировании. Классы опасных грузов и их маркировка 1 - взрывчатые материалы (ВМ); 2 - газы, сжатые, сжиженные и растворенные под давлением; 3 - легковоспламеняющиеся жидкости (ЛВЖ); 4 - легковоспламеняющиеся твердые вещества (ЛВТ), самовозгорающиеся вещества (СВ); вещества, выделяющие воспламеняющиеся газы при взаимодействии с водой; 5 - окисляющие вещества (ОК) и органические пероксиды (ОП); 6 - ядовитые вещества (ЯВ) и инфекционные вещества (ИВ); 7 - радиоактивные материалы (РМ); 8 - едкие и (или) коррозионные вещества (ЕК); 9 - прочие опасные вещества.
1. Заявление принято к рассмотрению "__" ____________ ____ г. N регистрации заявления ____ _____ ___________ Подпись должностного лица лицензионного органа ______________
2. Лицензия - регистр. N ____-_____-_____ от "__" _______ г. выдана.
Выдано __________ копий лицензии указанного регистрационного номера. За лицензию и лицензионные карточки уплачено ___ тыс. рублей. Подпись должностного лица лицензионного органа ______________
3. В выдаче лицензии заявителю отказано "__" _________ ___ г. ________________________________________________________________ (Должность, Ф.И.О. руководителя, принявшего решение об отказе) Об отказе заявителю сообщено письмом от "__" ____ ____ г. N ____ Подпись должностного лица лицензионного органа _________________